Darf ein außertariflich vereinbartes Gehalt unter dem Tarifgehalt liegen?

Hier, nicht Klinik, sondern großer internationaler Konzern, ist es tatsächlich so, dass sich manch AT-Kräfte später zu Tarif-Bedingungen "runterstufen" lassen, da sie defacto (inklusive Überstunden und Rufbereitschaften vergleichbar wie von dir geschildert) im Tarif besser gestellt sind.

Der AT-Vertrag hat viele andere Vorteile (bei uns), aber bei der Arbeitszeit legt man immer drauf. Außer, dass AT-Gehalt ist viel höher, dann rechnet es sich wieder.

Vielleicht kann sich Oberarzt Z. ein höheres Fixgehalt "wünschen"?

Das ist übrigens legal und erlaubt, bei uns hat man dann die Wahl zwischen AT oder Tarif.