Cytomegalie

Frage: Cytomegalie

Lieber Dr. Bluni,

ich hätte drei Fragen.

1) Nach Kontakt mit einem an CMV erkrankten Kind: Wann würde es Sinn machen, bei sich den CMV-AK-Titer bestimmen zu lassen? Mit anderen Worten: Wann würde dieser im Falle einer Infektion ansteigen?

2) Ich habe gehört, dass das Ungeborene im letzten Drittel der Schwangerschaft bereits ein ausreichend starkes Immunsystem hat. Ab welcher SSW besteht denn in etwa keine Gefahr mehr für das Ungeborene?

3) Bestünde eigentlich ein Infektionsrisiko, wenn man nur wenige Tage vor der Geburt Kontakt zu CMV gehabt hätte? (lange Inkubationszeit)

Danke!

Angel

Antwort von Dr. Bluni:

Hallo,

im Folgenden einige Erläuterungen zum Thema Cytomegalie-Virus (CMV) und dessen Bedeutung für die Schwangerschaft:

das Cytomegalievirus (CMV) gehört zu den Herpesviren und führt nach der Erstinfektion zu einer lebenslangen latenten Infektion.

Zur Reaktivierung kann es während der Schwangerschaft und bei Schwächung der zellulären Immunität (z. B. AIDS) kommen. Die Übertragung der Viren erfolgt durch sexuelle Kontakte, Schmierinfektion, Transplantationen, über die Muttermilch und Blut, transplazentar und perinatal.

In Deutschland liegt die Durchseuchung etwa bei 50 %. Bei Immunkompetenten verlaufen die Primärinfektion und die wiederholte Infektion meist uncharakteristisch und mild und bleibt damit unerkannt.

Wer ist durch eine Ansteckung besonders gefährdet?

Seronegative werdende Mütter und Väter mit engem Kontakt zu Kleinkindern und diejenigen seronegativen werdenden Mütter, die in Einrichtungen wie Kindertagesstätten, Kindergärten, Grundschulen oder im Gesundheitswesen überwiegend mit Kleinkindern/Säuglingen (jünger als 3 Jahre) zu tun haben (z.B. Kinderarztpraxis, Kinderstation, etc.)

Übertragungsweg

Überwiegend Schmierinfektion über CMV-ausscheidende Kleinkinder (Urin und Speichel). Bei Frauen zwischen 14-20 Jahren auch über Sexualkontakt.

Infektionsrisiko

im Fall einer Primärinfektion mit dem Cytomegalievirus der Mutter im 1. Schwangerschaftsdrittel wird mit einer Infektionsrate beim Kind von 10 bis 20% gerechnet. Wenn das Kind infiziert ist, beträgt das Schädigungsrisiko 10%. (Collinet, A. et al.)

Die perinatal (unter der Geburt) oder beim Stillen entstandenen neonatalen Infektionen verlaufen in der Regel asymptomatisch und verursachen keine bleibenden Schäden.

Nur etwa 1% der Neugeborenen von seropositiven Müttern sind nach mütterlicher Reinfektion in der Schwangerschaft kongenital infiziert. Davon sind jedoch nur wenige Kinder symptomatisch. (Fowler et al., 1992). Wenn das Risiko auch deutlich geringer ist, so kann es vorkommen, dass auch Neugeborene nach Reinfektionen der Mutter mit dem Virus symptomatisch werden, z.B. mit Beteiligung des Zentralnervensystems und entsprechend erkranken (Ahlfors et al., 1999; Boppana et al., 1999; Morris et al., 1994).

Infektionsnachweis

Die Diagnose einer Infektion erfolgt serologisch über die Bestimmung von IgG- und IgM-Antikörpern oder auch durch den direkten Virusnachweis.

Am sichersten gelingt der Nachweis für eine CMV-Primärinfektion über die so genannte IgG-Serokonversion. Liegen positive IgM-Antikörper vor (bei positivem IgG) muss noch durch Zusatztests wie z.B. dem IgG-Aviditätstest, dem Immunoblot oder Neutralisationstest abgeklärt werden, ob eine Primärinfektion vorliegt.

Die Diagnose einer primären oder aufgefrischten Infektion während der Schwangerschaft unterbleibt fast immer, wegen des subklinischen Verlaufs. In der Praxis beschränkt sich die Diagnose einer Cytomegalieinfektion somit auf die wenigen Fälle, bei denen wegen einer verdächtigen Symptomatik der Schwangeren oder eines auffälligen sonographischen Befundes eine Serologie (Blutuntersuchung) veranlasst und eine Infektion nachgewiesen wurde.

In spezialisierten Zentren kann heute durch den Virusnachweis im Fruchtwasser und den Virus- und IgM-Antikörpernachweis im fetalen Blut unter Einbeziehung der Sonographie versucht werden, eine fetale Infektion festzustellen.

Deshalb sollte die weitere Diagnostik in solchen Fällen immer in Zusammenarbeit mit einem solchen Zentrum erfolgen. Wird eine frische CMV-Primärinfektion nachgewiesen, so sollten Ultraschallkontrollen DEGUM ll/lll ab der 19. SSW durchgeführt werden. Die pränatale Diagnose einer fetalen Infektion ist durch CMV-DNA und Schnell-Virusnachweis in Zellkultur aus Fruchtwasser ab der 21. SSW und > 7-8 Wochen nach dem mütterlichen Infektionszeitpunkt möglich.

Folgen

Die transplazentar erworbene kongenitale Cytomegalie ist mit etwa 1% aller Geburten die häufigste der intrauterinen viralen Infektionen. Die perinatal (unter der Geburt) oder beim Stillen entstandenen neonatalen Infektionen verlaufen in der Regel asymptomatisch und verursachen keine bleibenden Schäden.


Nach einer Erstinfektion der Schwangeren muss in etwa 40 % und nach wiederholter Infektion in unter 5 % mit einer transplazentaren (über die Plazenta) Infektion des Fetus gerechnet werden. Die infizierten Kinder zeigen in 10 % bei der Geburt Symptome wie niedriges Geburtsgewicht, Hepatosplenomegalie (vergrößerte Leber und Milz), Petechien (Hautblutungen), Thrombozytopenie (erniedrigte Blutplättchenzahl), Ikterus (Gelbsucht) und Mikrozephalie (einen zu kleinen Kopf). Diese primär symptomatischen Kinder haben eine Sterblichkeit um 30 % und entwickeln in über 90 % Spätfolgen wie Hörverlust, Mikrozephalie und eine geistige und körperliche Retardierung. Infizierte Kinder, die nach der Geburt unauffällig sind, zeigen in etwa 10 % der Fälle Spätfolgen.

Die seltenen fetalen Infektionen nach erneuter Erkrankung der Schwangeren führen nach der Geburt zu keinen Komplikationen, sind aber in etwa 5 % mit Spätfolgen wie einem Hörverlust verbunden.

Therapieoptionen

Eine Therapie ist in aller Regel nur bei Erstinfektion in der Schwangerschaft notwendig, da es bei einer wiederholten Infektion (Reaktivierung von endogenem Virus oder Reinfektion mit einem anderen Stamm) eine Therapie derzeit nicht indiziert ist. Die fetale Infektionsrate ist bei diesen aufgefrischten Infektionen insgesamt als sehr gering (1,2 %) anzusehen und mögliche Schäden bei Geburt treten nur bei weniger als 1 % der Kinder auf, Spätmanifestationen sind nur bei 5-8 % der kongenital Infizierten zu erwarten.

Für die Erstinfektion mit CMV steht die Therapieoption mit einem Immunglobulin (Cytotect) zur Verfügung. Dieses Verfahren befindet sich aber nach wie vor noch im Experimentalstadium und wird nur in wenigen universitären Zentren angeboten.

Auch wenn dieses spezielle Immunglobulin bisher nur bei transplantierten Patienten eingesetzt wurde und die europäische Aufsichtsbehörde EMEA hier gerade größere Studien zur Verträglichkeit in der Schwangerschaft testet, ist es auf Grund von Erkenntnissen, die in internationalen Fachjournalen veröffentlicht wurden, möglich, dass Schwangere, die sich nachweislich mit CMV infiziert haben, von der Immunglobulingabe profitieren. Die Behandlung zeigt, so neuere Studien und Fallberichte, sehr gute Erfolge.

Die Verabreichung des Immunglobulins sollte so früh als möglich nach Infektionsbeginn erfolgen, da mit zunehmendem zeitlichem Abstand ein erhöhtes Risiko besteht, dass bereits eine fetale Infektion stattgefunden hat.

Es handelt sich jedoch erstens um eine im Moment noch experimentelle Therapie, die nur in entsprechenden Zentren durchgeführt wird und für deren Kostenübernahme vorher eine Einwilligung der Krankenkasse eingeholt werden muss.

Präventionsmaßnahmen für Risikogruppen

In diversen Publikationen und Untersuchungen haben sich die prophylaktischen Maßnahmen für risikogefährdete Schwangere als sehr effektiv erwiesen, die Infektionshäufigkeiten der seronegativen Mütter und damit etwaige Folge bei den Kindern zu verhindern.

„Um hier aber gerade für die schwangeren Frauen, die selbst Säuglinge und Kleinkinder (jünger als drei Jahre) im Haushalt haben, die Verhältnismäßigkeit zu wahren, kann man sich an die Empfehlungen von Frau Professor Gisela Enders aus dem Labor Enders in Stuttgart sehr gut orientieren:

Für seronegative Schwangere, die in Einrichtungen wie Kindertagesstätten, Kindergärten, Grundschulen oder im Gesundheitswesen (z.B. Kinderarztpraxis, Kinderstation, etc.) überwiegend mit Kleinkindern/ Säuglingen unter drei Jahren beschäftigt sind, gelten besondere gesetzliche Vorgaben, die auch eine eventuelle Freistellung für die gesamte Schwangerschaftsdauer beinhalten kann, da bei diesen Frauen die Infektionsinzidenz relativ hoch ist.

Wichtigste Maßnahme ist danach das Waschen der Hände mit Seife für etwa eine halbe Minute mit warmem Wasser. Dieses gerade nach dem Wechsel von Windeln oder der Hilfe beim Toilettengang der Kinder.

Gleiches sollte erfolgen beim oder nach dem Umgang mit Gegenständen, die speichelbesetzt sein könnten, dem Putzen der Nase, der Tränen oder Speichel, Verabreichung von Nahrung oder Baden des Kindes.

Alternativ können z.B. beim Windelwechseln oder der Hilfe zum Toilettengang Einmalhandschuhe getragen werden.

Schwangere Mütter sollten in engem Kontakt zu den Kleinkindern das Berühren des eigenen Mundes, der Nase oder der Augen mit ungewaschenen Händen vermeiden. Sie sollten direkte Küsse auf den Mund und die gemeinsame Benutzung von Besteck/Trinkgefäßen vermeiden und keine Essensreste der Kinder zu sich nehmen.

Vermieden werden sollte das Ablecken von Schnullern, Fläschchen, Lebensmitteln etc. Es sollte eine regelmäßige Reinigung von Gegenständen/Oberflächen erfolgen, die Kontakt mit Speichel von Kleinkindern hatten.

Ebenfalls nicht gemeinsam benutzt werden sollten Zahnbürsten, Waschlappen und Handtücher.“

Die Hygieneberatung von Schwangeren ohne CMV-Immunität sollte die Empfehlung zum Gebrauch von Kondomen einschließen, da CMV auch über Samenflüssigkeit übertragen werden kann.

Screening auf Zytomegalie

Es fehlen bislang evidenzbasierte Daten, die in ausreichendem Maße belegen würden, dass ein generelles Screening auf CMV sinnvoll ist. In den Mutterschaftsrichtlinien wird es im Moment noch nicht empfohlen.

Jedoch liegt nun eine im Jahr 2014 publizierte S2K-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zur Diagnostik von Virusinfektionen in der Schwangerschaft vor.

Diese S2K-Leitlinie empfiehlt eine CMV-IgG-Bestimmung

•bei Feststellung der Schwangerschaft (dient letztlich nur dazu, dass bei fraglicher Infektion im späteren Verlauf hier der Status mit größerer Sicherheit beurteilt werden kann: “zur Labordiagnose einer CMV-Latenz“

•bei beruflicher oder privater Virusexposition im Umgang mit Kleinkindern bis zum dritten Lebensjahr.

•Für Frauen und ihren Partner, die eine assistierte reproduktionsmedizinische Maßnahme planen. Beide sollten vor Beginn der Maßnahme bezüglich ihres CMV-Serostatus getestet werden.

•gegebenenfalls bei drohender Frühgeburt (Schwangerschaftsalter kleiner als 32+0 SSW) und geschätztem Geburtsgewicht unter 1.500 Gramm

Falls für die Schwangere zu Beginn ihrer Schwangerschaft eine solche Testung erfolgt und sich zeigt, dass keine Immunität vorliegt (IgG negativ), empfehlen diverse Experten, dass dann diese Untersuchung bis etwa zur 20. SSW im Abstand von 4-6 Wochen wiederholt wird, zumal es sonst im späteren Verlauf bei eventueller Infektion nicht unerhebliche Schwierigkeiten bei der Interpretation des Infektionszeitpunktes geben kann !

Für die Laboruntersuchungen des CMV-Status, die ohne begründeten Infektionsverdacht erfolgen, gilt, dass es sich um eine so genannte individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) handelt.

Die Intention hierbei ist, diejenigen zu erkennen, die keine Immunität haben und für sie eine spezielle Hygieneberatung anzubieten (siehe oben), da in dazu durchgeführten französischen Studien belegt werden konnte, dass CMV-IgG-negative Schwangere davon profitieren und damit das Risiko einer Infektion deutlich reduzieren können.

Die Hygieneberatung von Schwangeren ohne CMV-Immunität sollte, wie bereits oben erwähnt, die Empfehlung zum Gebrauch von Kondomen einschließen, da CMV auch über Samenflüssigkeit übertragen werden kann.

Überlegenswert ist es in jedem Fall für seronegative werdende Mütter mit engem Kontakt zu Kleinkindern (kleiner drei Jahre ) und für diejenigen seronegativen werdenden Mütter, die in Einrichtungen wie Kindertagesstätten, Kindergärten, Grundschulen oder im Gesundheitswesen überwiegend mit Kleinkindern/ Säuglingen im entsprechenden Alter zu tun haben (z.B. Kinderarztpraxis, Kinderstation, etc.)

VB


Quellen:

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/093-001l_S2k_Labordiagnostik_schwangerschaftsrelevanter_Virusinfektionen_2014-05.pdf

(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen. S2k-Leitlinie. AWMF Registernummer 0093/001. Zytomegalie Stand. 31.03.2014, gültig bis 31.03.2019. Letzter Abruf 15.05.2018

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