zurück| Geschrieben von EarlyBird am 24.08.2016, 23:33 Uhr |
Krankenkasse
Ich war heute beim KiA und habe mit diesem über eine mögliche Indikation einer weiteren (wäre die 2te Saison) saisonalen Behandlung via Injektionen mit Monoklonalen Antikörpern für meinen Sohn gesprochen. Dieser meinte, das die Krankenkassen einen Katalog haben und mein Sohn leider nicht (mehr) die entsprechenden Kriterien erfüllt.
Allerdings möchte er ihn auf die Liste setzen, weil er es absolut befürwortet und eine Nltwendigkeit begründen kann. Ich solle mit der KK telephonieren und mit ihnen über eine Kostenübernahme sprechen. Wenn diese die Behandlung von vornherein ablehnen sollte, möchte er sie anschreiben und seine dringende Empfehlung aussprechen, sowie diese ärztlich/medizinisch begründen.
Die Dame von der KK am Telephon meinte, die Chancen wären nahezu Null das die Kasse die Kosten übernimmt und verwies auf diesen Katalog. Ich könne einen Antrag stellen und den Fall von deren medizinischen Dienst prüfen lassen.
Allerdings sagte mir sie gleich voraus, das solche Anträge in nahezu 99,9 % der Fälle abgelehnt werden.
Hat jemand von euch Erfahrung mit einem solchen Antrag bzw. mit solch einem Prozedere? Für mich ist es das erste Mal das ich mich in solch einer Situation wiederfinde und etwas von der KK brauche was sie in der Regel nicht zahlen.
Ich muss dazu sagen, das die Behandlung wahnsinnig-wahnsinnig kostspielig ist und ich diese privat derzeit, naja eigtl gar nie nicht, stämmen kann.
Nach dem Telephonat habe ich sogleich mit der KiA-Praxis telephoniert und sie meinten ich solle jetzt wrst mal gar nichts machen bzgl Antrag. Der KiA wird die KK anschreiben und sich bei mir melden.
Um Erfahrungen wäre ich wirklich sehr froh.
LG
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Re: Krankenkasse
Antwort von fabiansmama am 25.08.2016, 7:20 Uhr
Geht es um Xolair? Erfahrung habe ich damit speziell keine, aber versuchen würde ich es. Bei Ablehnung kannst du noch in Widerspruch gehen.
Wir haben hin und wieder Patienten, die etwas off label nach Genehmigung durch die KK bekommen. Aktuell auch Antikörper, allerdings eingesetzt bei einer Tumorerkrankung. Also völlig andere Voraussetzungen und leider nicht zu vergleichen.
Ich drück euch die Daumen!
Re: Krankenkasse
Antwort von Ellert am 25.08.2016, 9:03 Uhr
huhu
ich würde es auf alle Fälle versuchen aber ne andere Frage
gibt es denn Kassen bei denen er auf der Liste noch stehen würde denn gesetzliche Kassen kann man ja wechsln !
Ich habe leider nur private Kassen Erfahrung und was die nicht stehen haben zwahlen die nicht, egal was Ärzte begründen
da sind wir gerade in Sachen Hilfsmittel sehr gebeutelt und wechseln kann man diese ja leider nicht ( Eintrittsalterproblem)
Ich würde über den medizinischen Dienst auch gehen
da hast auch vernünftige Gutachter
wenn alle Stränke reissen versuchen über einen Selbsthilfeverband evtl ne Stiftung zu finden die es zahlt ?
LG dagmar
Re: Krankenkasse
Antwort von Mehtab am 25.08.2016, 10:07 Uhr
Hallo Dagmar,
du kannst auch eine private Krankenkasse wechseln, wenn du noch halbwegs gesund bist. Ich glaube, die schaun mehr auf deinen Gesundheitszustand als auf dein Alter, wahrscheinlich bis zu einer gewissen Grenze. So alt bist du doch noch gar nicht.
Ich bin auch gewechselt, weil mich meine frühere Krankenkasse schier in den Wahnsinn getrieben hätte. In der Schwangerschaft dachte ich, dass ich das einfach nicht mehr schaffen werde, wenn ich einmal älter bin. Die haben mir bei jeder Rechnung etwas gekürzt, einmal 50 Euro, das ander Mal 70 Euro ... . Ich habe dann nach der Geburt meiner Tochter bei zwei Krankenkassen Anträge gestellt, und beide haben mich genommen. Ich hatte dann eher das Problem, wie ich eine wieder loswerde. Auf einmal hatten dann gleich zwei Krankenkassen bei mir abgebucht, obwohl ich einen Vertrag gleich wieder widerrufen hatte.
Viele Grüße
Mehtab
Re: Krankenkasse
Antwort von Tini_79 am 25.08.2016, 10:15 Uhr
Meine Freundin hat bei ihrer Kasse nach mehrfachem Widerspruch und "Drängeln" eine Leistung erhalten, die eigentlich nicht eingeschlossen ist. Allerdings ging es nur um ca. 600 EUR und inzwischen bezahlen einige Kasse diese Leistung auch als Pilotprojekt ä.
Versuchen würde ich es in jedem Fall!
mich nimmt keine
Antwort von Ellert am 25.08.2016, 10:46 Uhr
weil die ja Ellert aufnehmen müssten gleichzeitig
und 100 %schwerbehindert und höchste Pflegestufe ist ein massives Verlustgeschäft. Mit fast 50 als Eintrittsalter glaube ich auch wäre ein Wechsel schon dreimal so teuer vom Beitrag her.
Wir hatten erst die Probleme als Ellert geboren war, dann wars zu spät.
Vieles bei uns denkt die beihilfe ab, alles halt leider nicht
gesund und pkv ist toll
wobei meine jüngste nun im Krankenhaus war und ich nichts an Unterschied bemerkt habe
weder mehr Visiten, der Chef hat sich immer nur vertreten lassen, schneller dran kamen wir auch nicht.
dagmar
LG dagmar
Re: Krankenkasse
Antwort von EarlyBird am 25.08.2016, 11:33 Uhr
Danke euch allen für eure Antworten. Es geht nicht um Xolair sondern um Palivizumab. Es ist eine prophylaktische Maßnahme gegen einen bestimmten Virus (RS) welcher insbesondere in den kalten Wintermonaten auftritt und wahnsinnig häufig ist.
"Dagmar-Ellert" weiß sicher was genau es ist ;)
Diese Injektion kostet rund 800-1300 € pro Gabe je nach Gewicht. Meiner wiegt schon viel, daher rechne ich mit 1000€ aufwärts eher 1300€. Er bräuchte es über Monate alle 28 Tage.
Der KiA meint es wäre für meinen Sohn überaus sinnvoll, weil er massive Lungenprobleme hatte, mehrfach in der Vergangenheit mit Bronchitis zu kämpfen hatte (einmal bekam er eine Zyanose an den Lippen) und nun seit rund 2 Wochen drastischen Pseudokrupp hat (wir müssen nun mit Cortison inhalieren), waren diesbzgl auch schon in der Klinik.
Die Wirksamkeit dieser passiven Immunisierung beruht sich auf Studien und wurde aufgrund der hohen Kosten nur für bestimmte Risikogruppen zugelassen. Letztes Jahr haben wir sie ihne Probleme genehmigt bekommen.
Mir wurde gesagt, das der Indikationskatalog bei allen Kassen gleich ist.
Im Freundeskreis weiß ich aber nun Fälle, deren Babys/Kleinkinder es durchaus eine 2te Saison bekommen und die nötigen Kriterien definitiv nicht erfüllen.
Ich danke euch für die Motivation am Ball zum bleiben. Es ist nur ein wenig seltsam, nun nichts zu machen und abzuwarten.
Lg
Re: mich nimmt keine
Antwort von Mehtab am 25.08.2016, 11:42 Uhr
Hallo Dagmar,
ich war bei meinem Wechsel auch nicht mehr die Jüngste und war selber überrascht, dass die mich so bereitwillig aufgenommen haben. Bei meiner Tochter hat die Krankenkasse meines Mannes auch gleich rumgezickt, weil die in der Geburtsklinik so gründlich waren und unbedingt vermerken mussten, dass die Hüften noch nicht ganz ausgereift waren. Damals dachte ich mir auch, bei den gesetzlichen Krankenkassen meldet man ein Neugeborenes einfach an und damit hat es sich, und ich habe so ein Geschiss mit der privaten Krankenversicherung. Die haben sich wegen des blöden Vermerkes so angestellt, als hätte ich ein schwerstbehindertes Kind. Vielleicht war auch verdächtig, dass ich sie nicht bei meiner Krankenkasse versichert hatte, aber da wollte ich sie erst gleich gar nicht versichern, da ich ja selber unbedingt wechseln wollte, und dann hätte ich sie ja gleich wieder bei einer neuen Krankenkasse versichern müssen, und der ganze Zirkus wäre wieder von vorne losgegangen.
Müssen die Ellert nicht automatisch nehmen? Ich dachte immer, wenn beide Elternteile privat krankenversichert sind, dann müssen die privaten Krankenkassen die Kinder auch aufnehmen? Ob es etwas bringt, ist dann natürlich die andere Frage. Das schreibe ich, die schon größte Probleme hatte, ein gesundes Kind, das wirklich wenig Kosten verursacht, in die private Krankenversicherung des Vaters zu bringen. Die Universa hat sich immer furchtbar angestellt, wenn irgendetwas mit unserer Tochter war. Ob sie die Rechnungen bezahlen, weiss ich nicht, denn das müsste mein Mann kontrollieren. Bei der Mutter-Kind-Kur war das auch ein Riesenzirkus, aber auch bei meiner Krankenkasse.
Viele Grüße
Mehtab
Re: mich nimmt keine
Antwort von Murmeltiermama am 25.08.2016, 14:13 Uhr
Da weiß ich wieder, warum ich auch als Selbständige freiwillig in der GKV bleibe.
eine gute Entscheidung
Antwort von Ellert am 25.08.2016, 15:28 Uhr
wir in den Beamtenverhältnissen hatten da wenig Auswahl
denn wir bekämen in der GKV keinen Arbeitgeberanteil
Die Kollegin ist so ein Fall
selbst Behinderung ab Geburt, keine Private hat sie genommen
ist in der Gesetzlichen und zahl hölleviel Beitrag
dagmar
das würde ich definitiv versuchen
Antwort von Ellert am 25.08.2016, 15:32 Uhr
und auch den Lungenfacharzt was schreiben lassen.
Die Spritzen sind sauteuer aber RSV dürfte noch viel teurer sein wenn er zuschlägt !
bei uns gabs das damals noch nicht aber
meiner war mal 6 Wochen auf Intensiv wegen Adeno der auf die Lunge ging, da war er ein Jahr als und ist fast dran gestorben.
Beantragen, viele Atteste dazu, da würde ich nicht locker lassen
in den Widerspruch gehen
nur weil ein Kind mehr Gewicht hat wird ja die Lunge nichtbesser
dagmar
Re: das würde ich definitiv versuchen
Antwort von fabiansmama am 25.08.2016, 20:10 Uhr
Danke, davon habe ich noch gar nicht gehört.
Ich würde auch unbedingt dran bleiben und es versuchen! Ich drück euch die Daumen!!!!
Re: das würde ich definitiv versuchen
Antwort von EarlyBird am 25.08.2016, 21:49 Uhr
Danke Dir. Du schreibst von "euren Patienten, dann bist du wohl in der Medzin tätig ;)
Tumor ist natürlich etwas ganz anderes und da verstehe selbst ich warum die KK Ausnahmen gemacht haben.
Mein Kleiner ist alles andere als sterbenskrank, es geht ihm heute wirklich gut. Es wäre vielmehr prophylaktischer Natur (medizinisch nennt sich diese Indikation "Synagis Prophylaxe").
Er hatte als Frühchen u.a. massive Lungenprobleme, wurde 2 mal intubiert, war lange Zeit natürlich auch am Cpap, hatte beiseitig Pneumothorax mit Drainagenlegungen, Atemnotsyndrom 3. Grades und ausgeprägtes Apnoe-Bradykardiesyndrom.
Die Lunge wächst ja mit dem Wachstum des Kindes und heilt somit mehr oder weniger aus, daher fehlt der KK in ihren Kriterien wohl das Akute.
Dieser Virus allerdings, kann das Ganze widerrum ganz schnell ändern und es ganz bösartig akut machen.
Daher hoffe ich so sehr auf die Bewilligung für die Gabe der 2ten Saison.
Liebe Grüße und danke nochmal :)
Kannst Di Kasse ja provokativ fragen
Antwort von Ellert am 25.08.2016, 22:03 Uhr
ob Du ihn auf Diät setzen sollst damit er das Gewicht hat das sie zahlen
Da hatte ich mit der debeka beim rehasitz auch einen interessanten Schriftwechl
zahlen keinen Behindertenautositz und ich fragte dann ( eher ironisch) nach ob sie denn die Folgen eines Unfalls tragen
dann kam zurück dass sie das dann täten.
Frech oder dumm oder einfach nur Mensch ohne Hirn ?
dagmar
Re: Kannst Di Kasse ja provokativ fragen
Antwort von EarlyBird am 25.08.2016, 22:29 Uhr
Da habe ich mich wohl doof ausgedrückt. Das Gewicht ist kein Kriterium, sondern vielmehr ein Kostenfaktor. Umso mehr Gewicht, desto mehr Palivizumab wird benötigt und injiziert. Letzte Saison benötigte mein Kleiner bereits 2 Injektionen pro Sitzung, also mengenmässig mehr.
Kriterien für die 2 Saison, wären:
-im zweiten Lebensjahr behandlungsbedürftige Frühgeborene mit Bronchopulmonaler Dysplasie innerhalb der letzten 6 Monate (wir hatten glücklicherweise keine BPD von daher auch keine momentan behandlungsbedürftige BPD)
- Kinder unter 2 Jahren mit hämodynamisch signifikanten angeborenen Herzfehlern (wir hatten einen persistierenden ductus ateriosus, allerdings hömodynamisch nicht relevant bei Entlassung)
- ich glaube irgendwas mit aktueller Beatmung war noch dabei.
=> sie sagte mir die Kriterien nur am Telefon durch, daher weiß ich es nicht mehr 100%.
Danke Dagmar für deinen Zuspruch :)
PS: musste sehr schmunzeln über die Autositzgeschichte
Antwort von EarlyBird am 25.08.2016, 22:40 Uhr
Finde es sehr traurig, das KK private oder nicht es Eltern, insbesondere von extrem kranken bzw. behinderten Kindern wie dein Ellert es so schwer machen.
Leider kenne ich ähnliche Geschichten auch aus dem Bekanntenkreis.
