Einwilligungserklärung Sterilisation

Ich weiß nicht mehr, wer mir letzten die PN geschickt hat, hab sie dummerweise gelöscht. Aber hier ist die Vorlage für die Einwilligung.
Einfach heraus kopieren und Striche ausfüllen..... fertig.
Sorry nochmal, blöde Schwangerschaftsdemenz.

Ich, Frau ________________ geb.: __________ wohnhaft in _____________ wünsche die dauernde Unfruchtbarmachung (Sterilisation).
Ich beauftrage hiermit einen von ihren benannten Mitarbeiter/in mit der Durchführung des dazu nötigen operativen Eingriffes.
Da kein Kinderwunsch mehr besteht und andere Verhütungsmethoden nicht ihren gewünschten Erfolg brachten habe ich mich nach reiflicher Überlegung und Beratung durch meine Frauenärztin, sowie ausreichender Bedenkzeit für diese Verhütungsmethode und Eingriff entschieden.
Ich wurde in diesem Gespräch über die technischen Einzelheiten des operativen Eingriffes sowie auch über mögliche Folgen ausführlich Aufgeklärt.
Einwilligung
Nach ausführlichen und verständlichen und mir genügenden Information und Aufklärung über Art, Bedeutung, Folgen und mögliche Risiken des Eingriffes, sowie nach reiflicher Abwägung aller Vor- und Nachteile, habe ich mich zu diesem operativen Eingriff entschlossen. Der Wunsch der Unfruchtbarmachung beruht u.a. auf der Tatsache, dass ich bereits ... Kinder habe und (nächste dient als Beispiel) "mir körperlich keine weiteren Schwangerschaften zumute und andere Möglichkeiten der Geburtenkontrolle nicht in Frage kommen, bzw. diese aus gesundheitlichen Gründen nicht zu empfehlen sind".
Selbst wenn ich in Zukunft zu einer Änderung der jetzigen wohlüberlegten Entscheidung kommen sollte, weiß ich, dass eine spätere Operation zur Beseitigung des jetzt von mir erwünschten Dauerzustandes der Unfruchtbarkeit kaum Aussicht auf Erfolg haben wird. Auch unvorhergesehene Änderungen meiner persönlichen Verhältnisse habe ich in meine Überlegung mit einbezogen. Sie bewirken keine Änderung meines unwiderruflichen Entschlusses.
Ich gebe hiermit einem von ihnen beauftragten Mitarbeiter/in meine unwiderrufliche Einwilligung zum operativen Eingriff (Sterilisation).
Verzicht
Ich erkläre hiermit unwiderruflich meinen Verzicht auf eine Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen jeglicher Art (Schmerzensgeld, Verdienstausfall und vor allem Unterhaltszahlungen usw.) gegenüber der Klinik und den behandelnden Ärzten im Fall einer ungewollten Schwangerschaft und der Geburt eines Kindes trotz durchgeführter Sterilisation.
Dieser Verzicht gilt jedoch nicht bei vorsätzlichem oder diesem gleichkommendem grob fahrlässigem Verhalten des den Eingriff vornehmendem Arztes.
Ich halte die Hinzuziehung eines Rechtsanwaltes nicht für erforderlich.
Ich bestätige mit meiner Unterschrift, ein Exemplar dieser Einwilligungs- und Verzichtserklärung erhalten zu haben.
Vor- und Zuname der Frau: ___________________
Geburtsdatum:´ ___________________

Ort, den ……. . 2016 ___________________

Bestätigung durch den Arzt __________________