Medikamentenumstieg nach Stillzeit (MC) bei weiterem KiWu

Warum Sie eine Einnahme von Budesonid im Gegensatz zu Prednisolon als unzureichend untersucht ausschließen, kann ich nicht ganz nachvollziehen. Aufgrund des ausgeprägten Abbaus während der ersten Leberpassage liegt die Bioverfügbarkeit von Budesonid in der Blutbahn lediglich bei 9 bis 12 %. Alternativ ist inzwischen bei Kinderwunsch durchaus über eine Therapie mit den TNF-Inhibitoren Infliximab und Adalimumab nachzudenken. Eine Publikation berichtet von einem unauffälligen Schwangerschaftsausgang nach wöchentlicher Gabe (40 mg/Woche) von Adalimumab bei M. Crohn während der gesamten Schwangerschaft (Vesga et al 2005). Ein weiterer Fallbericht beschreibt ebenfalls einen unkomplizierten Schwangerschaftsausgang nach Dauermedikation mit Adalimumab (40 mg pro Woche) in der Schwangerschaft (Mishri et al 2006). Weitere Fallberichte ergaben auch keine Hinweise auf eine fetale Schädigung (Roux et al 2006, Coburn et al 2005). In einer Fallserie von 26 exponierten Schwangerschaften wurden zwei Kinder mit angeborenen Anomalien (Mikrozephalie, Nondeszensus testis) registriert (Johnson et al 2008). In einer Studie auf der Basis des OTIS-Registers verglich man 74 Schwangerschaften von Patientinnen mit rheumatoider Arthritis, die bei Konzeption unter Therapie mit Adalimumab standen, mit 80 Rheumatikerinnen, die während der Schwangerschaft kein Adalimumab erhielten. Dabei zeigte sich kein signifikanter Unterschied in Abort- bzw. Fehlbildungsrate. In diesem Kollektiv behielten 33 Patientinnen die Therapie mit Adalimumab während der gesamten Schwangerschaft bei (Bumester et al 2016). Wir verfügen bisher über 30 Rückmeldungen nach mütterlicher Anwendung von Adalimumab in der Schwangerschaft: 2 Schwangerschaftsabbrüche 2 Spontanaborte 24 unauffällige Schwangerschaftsausgänge 2 Neugeborene mit kleineren Anomalien (Vorhofseptumdefekt, Nierenstau) Allerdings wurde die Therapie mit Adalimumab nur in drei Fällen über das I.Trimenon hinaus fortgesetzt. Noch mehr Erfahrungen existieren für die verwandte Therapie mit Infliximab. Bei Infliximab handelt es sich um einen monoklonalen Antikörper gegen Tumornekrosefaktor (TNF-alpha), der zur Behandlung von M. Crohn eingesetzt wird. Bei einer Halbwertszeit von 9,5 Tagen ist 2 Monate nach letzter Applikation nicht mehr mit relevanten Antikörper-Spiegeln zu rechnen (Product Information Remicade). Inzwischen liegt eine größere Fallsammlung (n=100) zur Anwendung von Infliximab kurz vor bzw. nach Eintritt einer Schwangerschaft vor, aus der sich keine erhöhte Fehlbildungsrate erkennen lässt (Katz et al 2004): 18 Schwangerschaftsabbrüche 14 Spontanaborte 61 unauffällige Schwangerschaftsausgänge 3 angeborene Anomalien Eine Publikation berichtet von einer Schwangerschaft mit Frühgeburt in der 24.SSW nach mütterlicher Medikation mit Infliximab in den ersten Schwangerschaftswochen bei M.Crohn (Srinivasan 2001). In einer Sammlung von 10 Fällen mit Fortführung der Infliximab-Medikation während der Schwangerschaft bei M. Crohn fand sich keine angeborene Anomalie (Mahadevan et al 2005). Eine prospektive Studie konnte bei 83 Anwenderinnen von TNF-alpha-Blockern keine Zunahme der kindlichen Fehlbildungsrate im Vergleich zu Patientinnen mit Autoimmunerkrankungen unter anderen Therapieschemata feststellen (Diav-Citrin 2014). Bei Anwendung von Adalimumab während der Schwangerschaft könnte wegen der TNF-alpha-Hemmung die normalen Immunantworten des Neugebo-renen beeinflusst werden. Wenn Mütter während der Spätschwangerschaft mit Adalimumab behandelt wurden, gelangt Adalimumab möglicherweise über die Plazenta in das Serum der Kinder. Infolgedessen haben diese Säuglinge eventuell ein erhöhtes Risiko für Infektionen. Auf die Verabreichung von Lebendimpfstoffen an Säuglinge, sollte für 5 Monate nach der letzten Gabe von Adalimumab verzichtet werden (Fachinfo Humira 2012). Bei Adalimumab ist ähnlich wie bei Infliximab nicht von einer relevanten Plazentagängigkeit im I./II.Trimenon auszugehen (Sellinger et al 2012). Eine dänische Studie mit 80 Schwangeren untersuchte den Effekt von Infliximab (n=44) und Adalimumab (n=36) auf die kindliche Infektanfälligkeit (Julsgaard et al 2016). Im Mittel dauerte es 4 Monate bei Adalimumab und 7,3 Monate bei Infliximab, bis die Wirkstoffe aus dem kindlichen Organismus eliminiert waren. Bakterielle Infektion traten nach der Geburt bei 5% der exponierten Kinder auf, virale Infekte bei 20%, jedoch allesamt ohne schwerwiegende Komplikationen. Zwölf Monate nach Geburt konnten man bei keinem Kind Antikörper gegen Tumornekrosefaktor nachweisen. Die Autoren empfehlen daher, Lebendimpfstoffe im ersten Lebensjahr zu meiden. Im Gegensatz zur Frühschwangerschaft konnte nach der 30.SSW ein diaplazentarer Transfer von Infliximab nachgewiesen werden. Um die intrauterine Exposition zu minimieren, kann man bei geringer Krankheitsaktivität einen Verzicht auf die Anwendung von Infliximab im letzten Trimenon erwägen. Bei kompliziertem Krankheitsverlauf ist jedoch ein Absetzen der Medikation in der Spätschwangerschaft nicht zwingend erforderlich, da keine besonderen kindlichen Störungen beschrieben sind (Gisbert et al 2009).