Prof. Dr. med. Gerhard Jorch

Frühchen (26. SSW) mit erweiterten Ventrikeln

Antwort von Prof. Dr. med. Gerhard Jorch

Frage:

Sehr geehrter Prof. Dr. Jorch

unsereTochter kam leider viel zu früh in der 26. SSW zur Welt. Sie bekam am 3. Tag eine Gehirnblutung 2-3. Inzwischen (sie wird am Samstag 6 Wochen alt) ist sie seit etwa zwei Wochen extubiert, atmet auf einem Level von 21 % Sauerstoff mit Atemunterstützung (nur zur Versorgung braucht sie noch etwas mehr), ist rege und ziemlich aktiv. Sie wiegt 920 Gramm.
Ihr Kopfwachstum tendiert in der Kurve nach oben (sie startete bei der 5%-Linie, ist nun bei der 30 %-Linie) und der Ultraschall zeigt stark geweitete Ventrikel (der 1. und der 2. - der 3. und 4. scheinen nicht oder kaum geweitet zu sein).
Nun sprachen die Ärzte heute erstmals mit uns über die weiteren Möglichkeiten. Wir hätten gerne noch eine zusätzliche Meinung, daher wenden wir uns an Sie:

1. Unsere Ärzte würden zuerst lumbal, falls nicht möglich, dann am Kopf mindestens einmal punktieren, um die Eiweißkonzentration zu messen. Was halten Sie von den verschiedenen Punktionsmethoden?

2. Unsere Ärzte sprachen auch vom Rickham-Reservoir. Was halten Sie hiervon? Wir sehen v.a. zwei Probleme: Die hohe Infektionsanfälligkeit durch immer wieder neues Punktieren und das Risiko, die Liquorproduktion noch "anzuheizen" durch den Unterdruck, der beim Absaugen entsteht.

3. Wir fragen uns, woran man festmacht, ob man ein Rickham-Reservoir einsetzt oder einen Shunt. Würde man einen Shunt vorziehen, wenn unsere Tochter schwerer wäre?

Herzlichen Dank, dass Sie sich die Zeit für dieses Forum nehmen.
Mit freundlichen Grüßen,
Monika K.

von momomo am 15.12.2010, 21:54 Uhr

 

Antwort auf:

Frühchen (26. SSW) mit erweiterten Ventrikeln

Ihre Schilderung deutet auf einen "posthämorrhagischen Hydrozephalus" hin. Dabei kommt es zu einer Liquorabflußstörung der Ventrikel als Folge der Blutung in die Ventrikel. Die Abflußstörung entwickelt sich meistens langsam, Etwa 6 Wochen nach der Blutung entscheidet sich häufig, ob sich die Abflußstörung spontan wieder zurückbildet oder ob Maßnahmen erforderlich sind.

Folgende Maßnahmen sind möglich:

1. Liquorentnahme durch Punktion im unteren Rückenbereich ("Lumbalpunktion").
Dabei können jeweils bis zu etwa 10 ml Liquor entnommen werden. Die Punktionen können täglich oder in mehrtägigen Abständen wiederholt werden, um für eine gewisse Zeit, jedoch meistens nicht länger als 2-3 Wochen, den nicht auf natürlichem Wege abfließenden Liquor zu entfernen und dadurch eine Erweiterung der Ventrikel aufzuhalten. Außerdem haben manche Ärzte die möglicherweise berechtigte Vorstellung, dass dadurch "klebrige" Liquorbestandteile (altes Blut, Eiweiß) entfernt werden und der Liquorabfluß beschleunigt wird. Ferner hat eine solche Punktion auch diagnostische Bedeutung, weil man durch Nachweis von Blutabbaustoffen im Liquor die gestellte Diagnose noch einmal absichern kann und durch Messung der Eiweißstoffe abschätzen kann, ob der Liquor flüssig genug ist, um über ein Ventil abgeleitet zu werden.

2. Punktion der Ventrikel über die offenen Fontanelle.
Mit dieser Massnahme erreicht man das Gleiche wie mit der Lumbalpunktion. Sie hat den Vorteil der größeren Effektivität, aber den Nachteil, dass man mit einer Nadel durch intaktes Hirngewebe sticht und somit ein (kleines) Risiko für Liquorinfektion, Hirnverletzung und erneute Hirnblutung schafft.

3. Externe Liquorableitung
Hier wird unter sterilen Bedingungen im Operationssaal ein kleiner Schlauch durch die Schädeldecke und das Hirngewebe in einen Ventrikel gelegt, um Liquor steril und nach außen in ein Gefäß abzuleiten. Je länger ein solcher Schlauch liegt, desto stärker steigt das Infektionsrisiko an. Deshalb beläßt man diese Ableitung in der Regel nicht länger als 2 Wochen.

4. Rickham- Reservoir
Hier wird der Schlauch in den Ventrikel gelegt und mündet nicht nach außen in ein Gefäß, sondern in eine Kapsel, die unter der Schädelhaut implantiert wird. Diese Kapsel ist an der Oberseite mit einer gummiartigen Membran abgeschlossen und kann durch die Haut anpunktiert werden. Dadurch wird das Infektionsrisiko gegenüber einer externen Ableitung um das Vielfache gesenkt. Voraussetzung ist allerdings, dass der Schädel des Patientne geüngend groß ist und genügend Unterhautgewebe hat, um die Kapsel implantieren zu können.

5. Ventriculoperitoneal-Shunt (VP-Shunt)
Hier wird der Ventrikelschlauch unter der Haut über eine lange Strecke (Schädeldecke - Hals - Brustkorb - Bauchhaut) in die Bauchhöhle geführt, damit der überschüssige Liquor aus den Ventrikeln in die Bauchhöhle ablaufen kann. Um den Fluß zu regeln, wird meistens ein Ventil, welches auf einen bestimmten Überdruck eingestellt ist, in den Schlauch eingebaut (meistens im Bereich der Schädeldecke). Den VP-Shunt legt man als Dauerlösung, sobald absehbar ist, dass man eine dauerhafte Ableitung benötigt und die Größen- und Kopfhautverhältnisse den Eingriff erlauben.

In ihrem Falle scheint man die Massnahmen 1,2 und 4 zu planen und auf eine risikoreichere externe Liquorableitung verzichten zu können. Den VP-Shunt wird man dann vornehmen wollen, wenn eine Dauerlösung erforderlich ist, Ihr Kind groß genug ist und der Liquor frei von Blutresten und hohem Eiweißgehalt ist.

von Prof. Dr. med. Gerhard Jorch am 16.12.2010

Antwort auf:

Frühchen (26. SSW) mit erweiterten Ventrikeln

Hallo Monika,
mein Sohn kam 26+0 und hatte auch Hirnblutungen 2. und 3. Grades. Bei ihm hat sich (auch?) ein Hydrocephalus entwickelt. Er bekam dann mit 6 Wochen das Rickham-Reservoir (allerdings ist sein KU wirklich ganz extrem schnell gewachsen, mit 1-2 Lumbalpunktionen wäre es bei ihm sicher nicht getan gewesen) und wurde dann täglich punktiert. Mit fast 3 Monaten bekam er dann den Shunt, das Rickham-Ventil wurde in dieser OP allerdings nicht entfernt oder ersetzt, sondern "nur" der Schlauch und das Ventil ergänzt. Uns wurde gesagt, dass man mit der vollständigen Shunt-Op gerne bis zu einem bestimmten Gewicht warten würde, weil dann das Immunsystem besser wäre (Infektionsgefahr kleiner), die OP einfacher wäre...Und außerdem wäre es möglich (bei meinem Sohn allerdings unwahrscheinlich), dass es sich wieder regulieren würde und er doch keinen Shunt bräuchte. Außerdem wäre durch den Abbau des Blutes das Hirnwasser noch stark mit Eiweißen verschmutzt, die dann den Shunt recht schnell verstopfen könnte und sie deshalb warten wollen, bis die Konzentration des Eiweißes gesunken ist (wurde in dem über das Roickham entnommene Hirnwasser immer kontrollliert).
Kann dir nur von meinen eigenen Erfahrungen berichten, das wird auch in jeder Klinik etwas anders gehandhabt. Eriks Shunt funktioniert bis heute (2 3/4 Jahre später) sehr gut, wir hatten (bis auf ganz am Anfang, aber das hatte nichts mit der OP oder Infektionen etc. zu tun, sondern lag an einer OÄ) keinerlei Probleme bisher, nur eine geplante Verlängerung hatten wir im August. Auch die OPs hat er ganz gut überstanden.
Drücke euch die Daumen, dass eure Tochter vielleicht doch keinen Shunt braucht! Und bin gespannt, was dir Prof. Jorch antwortet.
Alles Gute für eure Tochter!
Gruß,
Katja

von Schnecke3 am 16.12.2010

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Frühchen (26. SSW) mit erweiterten Ventrikeln

Geschrieben von Prof. Jorch am 16.12.2010 zurück ins Forum
Re: Frühchen (26. SSW) mit erweiterten Ventrikeln
Ihre Schilderung deutet auf einen "posthämorrhagischen Hydrozephalus" hin. Dabei kommt es zu einer Liquorabflußstörung der Ventrikel als Folge der Blutung in die Ventrikel. Die Abflußstörung entwickelt sich meistens langsam, Etwa 6 Wochen nach der Blutung entscheidet sich häufig, ob sich die Abflußstörung spontan wieder zurückbildet oder ob Maßnahmen erforderlich sind.

Folgende Maßnahmen sind möglich:

1. Liquorentnahme durch Punktion im unteren Rückenbereich ("Lumbalpunktion").
Dabei können jeweils bis zu etwa 10 ml Liquor entnommen werden. Die Punktionen können täglich oder in mehrtägigen Abständen wiederholt werden, um für eine gewisse Zeit, jedoch meistens nicht länger als 2-3 Wochen, den nicht auf natürlichem Wege abfließenden Liquor zu entfernen und dadurch eine Erweiterung der Ventrikel aufzuhalten. Außerdem haben manche Ärzte die möglicherweise berechtigte Vorstellung, dass dadurch "klebrige" Liquorbestandteile (altes Blut, Eiweiß) entfernt werden und der Liquorabfluß beschleunigt wird. Ferner hat eine solche Punktion auch diagnostische Bedeutung, weil man durch Nachweis von Blutabbaustoffen im Liquor die gestellte Diagnose noch einmal absichern kann und durch Messung der Eiweißstoffe abschätzen kann, ob der Liquor flüssig genug ist, um über ein Ventil abgeleitet zu werden.

2. Punktion der Ventrikel über die offenen Fontanelle.
Mit dieser Massnahme erreicht man das Gleiche wie mit der Lumbalpunktion. Sie hat den Vorteil der größeren Effektivität, aber den Nachteil, dass man mit einer Nadel durch intaktes Hirngewebe sticht und somit ein (kleines) Risiko für Liquorinfektion, Hirnverletzung und erneute Hirnblutung schafft.

3. Externe Liquorableitung
Hier wird unter sterilen Bedingungen im Operationssaal ein kleiner Schlauch durch die Schädeldecke und das Hirngewebe in einen Ventrikel gelegt, um Liquor steril und nach außen in ein Gefäß abzuleiten. Je länger ein solcher Schlauch liegt, desto stärker steigt das Infektionsrisiko an. Deshalb beläßt man diese Ableitung in der Regel nicht länger als 2 Wochen.

4. Rickham- Reservoir
Hier wird der Schlauch in den Ventrikel gelegt und mündet nicht nach außen in ein Gefäß, sondern in eine Kapsel, die unter der Schädelhaut implantiert wird. Diese Kapsel ist an der Oberseite mit einer gummiartigen Membran abgeschlossen und kann durch die Haut anpunktiert werden. Dadurch wird das Infektionsrisiko gegenüber einer externen Ableitung um das Vielfache gesenkt. Voraussetzung ist allerdings, dass der Schädel des Patienten genügend groß ist und genügend Unterhautgewebe hat, um die Kapsel implantieren zu können.

5. Ventriculoperitoneal-Shunt (VP-Shunt)
Hier wird der Ventrikelschlauch unter der Haut über eine lange Strecke (Schädeldecke - Hals - Brustkorb - Bauchhaut) in die Bauchhöhle geführt, damit der überschüssige Liquor aus den Ventrikeln in die Bauchhöhle ablaufen kann. Um den Fluß zu regeln, wird meistens ein Ventil, welches auf einen bestimmten Überdruck eingestellt ist, in den Schlauch eingebaut (meistens im Bereich der Schädeldecke). Den VP-Shunt legt man als Dauerlösung, sobald absehbar ist, dass man eine dauerhafte Ableitung benötigt und die Größen- und Kopfhautverhältnisse den Eingriff erlauben.

In ihrem Falle scheint man die Massnahmen 1,2 und 4 zu planen und auf eine risikoreichere externe Liquorableitung verzichten zu können. Den VP-Shunt wird man dann vornehmen wollen, wenn eine Dauerlösung erforderlich ist, Ihr Kind groß genug ist und der Liquor frei von Blutresten und hohem Eiweißgehalt ist.

von Prof. Dr. med. Gerhard Jorch am 16.12.2010

Antwort auf:

Frühchen (26. SSW) mit erweiterten Ventrikeln

Hallo,
unsere Tochter war auch ein Frühchen, 26+5 SSW. Sie hat vom knapp 3 Monaten ein Rickham-Reservoir erhalten. Sie wird z.Zt. 2 mal täglich punktiert. Da der Eiweiswert im Liqor noch über 600 liegt wurde noch nicht der Eingriff für den Shunt gemacht. Sie hatte keine Blutungen oder Erkankungen die für einen erhöten Eiweiswert erklären würden. Die Untersuchung haben dies ausgeschlossen.
Die Ärtzte haben keine Erklärung für den erhöten Eiweisßwert.
Gibt es eine Möglichkeit auch den Shunt bei einem erhöten Eiweißwert zu implantieren?
Wie lange kann über ein Rickham-Reservoir punktiert werden?

Vielen Dank vorab für die Antwort durch Prof. Jorch!

von Andre07 am 28.05.2013

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