Mini-Icsi und Antagonist

Guten Tag,   Ihr geplanter Zyklus mit Clomifen 25 mg ab Tag 3 und Menogon 75 IE ab Tag 4 entspricht grundsätzlich einem sogenannten modifizierten Natural- oder milden Stimulationsprotokoll, das darauf abzielt, eine geringe, aber qualitativ gute Follikelkohorte zu erzielen.    Zur Frage des Kontrollzeitpunkts und des LH-Risikos In Ihrem individuellen Fall halte ich den ersten Ultraschall bereits an Zyklustag 7 für eher spät, insbesondere, da Sie aus Ihren spontanen Zyklen wissen,   dass der Leitfollikel schon an Tag 8–9 etwa 14 mm erreichen kann, dass Ihr Estradiol oft von 100 auf 200 pg/ml springt, und dass der LH-Anstieg sehr abrupt erfolgt.     Unter Clomifen + Menogon ist der Follikelwachstum häufig sogar etwas schneller, und der Estradiolwert kann durch die zusätzliche FSH-Stimulation steiler ansteigen. Damit besteht tatsächlich das Risiko, dass ein spontaner LH-Peak bereits zwischen Tag 7 und 8 eintritt, also vor der geplanten Kontrolle.   Ich würde deshalb empfehlen, den ersten Ultraschall und Hormoncheck bereits an Zyklustag 6 (statt 7) zu machen – zumindest bei diesem ersten Stimulationszyklus, um Ihre individuelle Dynamik besser einschätzen zu können. Auch vor Beginn sollte die Situation geprüft werden.   Zum optimalen Zeitpunkt für den GnRH-Antagonisten Wie in Studien zum modifizierten Natural Cycle gezeigt wurde, sollte der Antagonist (Cetrorelix oder Ganirelix) bei folgenden Parametern begonnen werden:   Follikelgröße 13–14 mm, Estradiolwert ≥ 200 pg/ml  oder LH-Wert über 6–8 IU/l – je nachdem, was zuerst eintritt.   Da bei Ihnen der LH-Anstieg oft früh und steil erfolgt, ist es sinnvoll, den Antagonisten bereits bei 13 mm oder bei E2 ≈ 180–200 pg/ml zu beginnen – also tendenziell etwas früher als im Standardprotokoll. So können Sie einen vorzeitigen Eisprung sicher vermeiden, ohne die Follikelreifung zu behindern.   Zur grundsätzlichen Strategie Ihr Ansatz mit Mini-ICSI ist vernünftig. Allerdings sollten Sie wissen, dass sich Timing und Dosierungen individuell sehr fein abstimmen müssen. Wenn Sie wiederholt erleben, dass in Ihrem jetzigen Kinderwunschzentrum entscheidende Kontrollen zu spät erfolgen oder die hormonelle Dynamik nicht individuell genug berücksichtigt wird, kann es tatsächlich sinnvoll sein, einmal über einen Wechsel in ein Zentrum nachzudenken, das sich stärker auf milde oder natürliche Stimulationsprotokolle spezialisiert hat. Ich würde Ihnen gerne helfen, dies einzuordnen – dürfen Sie mir vielleicht kurz mitteilen, in welchem Kinderwunschzentrum Sie aktuell in Behandlung sind?   Zusammengefasst Ultraschall lieber ZT 6 statt 7, um LH-Anstieg frühzeitig zu erfassen. GnRH-Antagonist bei Follikel ≥ 13 mm oder E2 ≥ 200 pg/ml beginnen. Bei Ihrem frühen Zyklusverlauf evtl. frühere oder engmaschigere Kontrollen sinnvoll. Ggf. Zentrum mit individuellerem Natural-/Mini-Stimulationsansatz in Betracht ziehen.   Ich wünsche Ihnen für diesen Zyklus von Herzen alles Gute.   Herzliche Grüße Friedrich Gagsteiger

Lieber Herr Doktor Gagsteiger,   wie auch schon per Mail geschrieben: ganz herzlichen Dank für Ihre schnelle, ausführliche und fundierte Zweitmeinung. Wir haben die Medikamenteneinnahme nach 25 mg Clomifen an Tag 3 und 4 abgebrochen, weil wir uns mit dem von der Klinik vorgeschlagenen Vorgehen unsicher gefühlt haben.  Die Klinik hat dann an Zyklustag 7 geschaut und es gab 3 Follikel mit 11-12 mm und die Schleimhaut war niedrig. E2 140.  Zyklustag 8 war ein Follikel bei 15 mm, die anderen beiden noch klein. E2 255. Ich sollte dann am selben Tag Ganirelix und 150 Einheiten hmg spritzen, was ich getan habe  An Zyklustag 9 war das E2 bei 308 und ich sollte auslösen mit Ovitrelle.  Heute an Zyklustag 10 ist die Schleimhaut schön aufgebaut, aber noch niedrig, aber vor allem haben wir nur 2 Follikel in sehr kleiner Größe, einer 14 mm und einer 15 mm. Macht da eine Punktion morgen an Tag 11 überhaupt Sinn bei so kleinen Follikeln und wie wahrscheinlich ist die Gewinnung von 1-2 Eizellen, die auch wirklich reif sind?   Vielen herzlichen Dank und ganz liebe Grüße 

Guten Tag,  vielen Dank für Ihre ausführliche Rückmeldung und die genauen Angaben zum Verlauf. Leider lässt sich aus der Ferne schwer sicher beurteilen, ob die Punktion bei den aktuellen Follikelgrößen (14 und 15 mm) wirklich sinnvoll ist. Grundsätzlich gelten Follikel erst ab etwa 17–18 mm als reif, und entsprechend ist bei kleineren Follikeln die Wahrscheinlichkeit, reife und befruchtungsfähige Eizellen zu gewinnen, eher gering. Allerdings muss man auch berücksichtigen, dass sich die Strategie bei Frauen mit niedrigem AMH und nach dem 40. Lebensjahr verändert: Hier geht der Trend tatsächlich dahin, etwas früher auszulösen, auch wenn die Follikel noch kleiner erscheinen. Der Grund ist, dass diese Follikel oft schneller überreifen und die Qualität trotz kleinerer Größe besser sein kann als bei längerem Abwarten. Ihr E2-Wert von 308 pg/ml spricht aktuell noch für eine grenzwertige hormonelle Aktivität, was auf Follikel in einer frühen Reifungsphase hindeutet. Insofern wäre die Punktion an Zyklustag 11 nur dann sinnvoll, wenn Ihr IVF-Zentrum auf Basis seiner Erfahrung gezielt auch kleinere Follikel anstrebt. Ich hoffe sehr, dass die Empfehlung des frühen Auslösens tatsächlich medizinisch begründet ist – und nicht nur dem langen Wochenende geschuldet, wie das in manchen IVF-Zentren gelegentlich organisatorisch vorkommt. Falls Sie den Zyklus abbrechen oder es spontan versuchen, wäre es in jedem Fall sinnvoll, im nächsten Versuch das Protokoll anzupassen – eventuell mit weniger Clomifen, mehr Letrozol oder reiner hMG-Stimulation, und mit engmaschiger Kontrolle der E2-Werte und LH-Werte.   Mit herzlichen Grüßen und den besten Wünschen Dr. Friedrich Gagsteiger