Weiteres Vorgehen - 4 negative Transfers

Liebe Frau Misa, zunächst einmal vielen Dank für Ihre sehr strukturierte Schilderung. Ich kann gut nachvollziehen, wie belastend die vergangenen drei Jahre für Sie und Ihren Mann gewesen sein müssen. Besonders schmerzhaft ist das Wechselspiel zwischen Hoffnung und Enttäuschung: zwei spontan entstandene Schwangerschaften mit anschließendem Verlust sowie vier erfolglose Blastozystentransfers trotz zweier ICSI-Behandlungen. Das kostet unglaublich viel Kraft. Dennoch möchte ich Ihnen gleich zu Beginn etwas sagen, was mir sehr wichtig ist: Ich halte Ihre Situation keineswegs für aussichtslos. Im Gegenteil: Dass Sie innerhalb eines Jahres zweimal spontan schwanger geworden sind – einmal sogar bis zur 10. Schwangerschaftswoche – ist grundsätzlich ein gutes Zeichen. Es zeigt, dass eine Befruchtung, die Einnistung und zumindest eine anfängliche Entwicklung der Schwangerschaft möglich sind. Das unterscheidet Ihre Situation deutlich von Paaren, bei denen trotz vieler Jahre niemals eine Schwangerschaft eingetreten ist. Mit 39 Jahren spielt allerdings das Alter der Eizellen eine immer größere Rolle. Das AMH von 0,81 ng/ml spricht zwar für eine verminderte Eierstockreserve, sagt aber nur begrenzt etwas über Ihre Schwangerschaftschancen aus. Viel entscheidender ist die Qualität der Eizellen. Mit zunehmendem Alter steigt leider der Anteil chromosomal veränderter Eizellen deutlich an. Bei einer 39-jährigen Frau ist bereits mehr als die Hälfte, teilweise sogar zwei Drittel der Embryonen genetisch nicht entwicklungsfähig. Das erklärt häufig sowohl frühe Fehlgeburten als auch ausbleibende Einnistungen – selbst dann, wenn die Blastozysten unter dem Mikroskop sehr schön aussehen. Dass vier Blastozystentransfers negativ verlaufen sind, ist selbstverständlich enttäuschend. Gleichzeitig bedeutet dies aber nicht zwangsläufig, dass ein grundsätzliches Einnistungsproblem vorliegt. Auch morphologisch sehr gute Blastozysten können genetisch verändert sein und deshalb keine Schwangerschaft hervorrufen. Positiv finde ich außerdem, dass bei Ihnen bereits viele wichtige Voraussetzungen erfüllt sind: die Gebärmutterspiegelung mit Eileiterdurchgängigkeitsprüfung war unauffällig, die Gerinnungsdiagnostik zeigte keinen auffälligen Befund, Ihre Hormone und Ihr Zyklus scheinen gut zu sein, Sie leben gesund, rauchen nicht und haben Normalgewicht, auch Ihr Mann raucht nicht und bemüht sich aktiv um eine Verbesserung der Spermienqualität. Bevor ich über das weitere Vorgehen entscheiden würde, wären für mich noch einige Informationen wichtig: Wie viele Eizellen konnten bei den beiden ICSIs jeweils gewonnen werden? Wie viele davon waren reif? Wie hoch war die Befruchtungsrate? Wie viele Blastozysten sind jeweils entstanden? Welche Qualität hatten die Blastozysten (z. B. AA, AB oder BB)? Wurde bei Ihrem Mann bereits eine DNA-Fragmentationsanalyse der Spermien durchgeführt oder bisher ausschließlich ein Spermiogramm? Wie sah das Endometrium vor den Transfers aus (Schleimhautdicke und Dreischichtigkeit)? Waren die Embryotransfers technisch problemlos? Gerade die wiederholt beschriebene Teratozoospermie Ihres Mannes würde mich dazu veranlassen, zusätzlich über eine DNA-Fragmentationsanalyse nachzudenken. Ein normales oder nur leicht eingeschränktes Spermiogramm schließt eine erhöhte DNA-Schädigung der Spermien nämlich keineswegs aus. Diese kann unter anderem mit einer verminderten Embryonalentwicklung und einem erhöhten Fehlgeburtsrisiko zusammenhängen. Auch wenn Ihre Gebärmutterspiegelung vor zwei Jahren unauffällig war, würde ich bei Ihrer Vorgeschichte durchaus überlegen, vor einer weiteren ICSI noch einmal eine Hysteroskopie durchführen zu lassen. In zwei Jahren können sich kleine Polypen, Verwachsungen oder eine chronische Entzündung der Gebärmutterschleimhaut entwickeln, die damals noch nicht vorhanden waren. Ergänzend halte ich eine Untersuchung auf eine chronische Endometritis (CD138-Färbung) und gegebenenfalls eine Analyse des Endometriummikrobioms für überlegenswert. Beides gehört aus meiner Sicht nicht zur Routinediagnostik jeder Patientin, kann aber nach mehreren erfolglosen Transfers durchaus sinnvoll sein. Bei Ihrer Vorgeschichte mit zwei Fehlgeburten und mehreren erfolglosen Embryotransfers könnte man außerdem über eine KIR-Genotypisierung bei Ihnen sowie eine HLA-C-Typisierung Ihres Mannes nachdenken. Die wissenschaftliche Datenlage hierzu ist allerdings nach wie vor begrenzt. Daraus abgeleitete Therapien wie Granocyte oder Intralipid werden kontrovers diskutiert und sind bislang nicht eindeutig durch hochwertige Studien belegt. Dennoch kann diese Diagnostik in ausgewählten Fällen helfen, die Gesamtsituation besser einzuordnen. Ein weiterer Punkt, der häufig unterschätzt wird, ist die enorme seelische Belastung einer langen Kinderwunschbehandlung. Deshalb halte ich auch eine psychosomatische Mitbetreuung für sehr sinnvoll. Damit ist ausdrücklich nicht gemeint, dass die Ursache Ihrer Schwierigkeiten psychisch wäre. Vielmehr geht es darum, Sie in dieser außergewöhnlich belastenden Lebensphase zu unterstützen und neue Kraft für die weiteren Behandlungsschritte zu gewinnen. Viele Paare empfinden dies im Nachhinein als sehr wertvolle Begleitung. Schließlich kann nach mehreren erfolglosen Behandlungen auch ein Wechsel des Kinderwunschzentrums sinnvoll sein. Das bedeutet keineswegs, dass Ihr bisheriges Zentrum etwas falsch gemacht haben muss. Unterschiedliche Zentren setzen jedoch unterschiedliche Schwerpunkte – sowohl bei der Stimulationsstrategie als auch im IVF-Labor, bei den Kulturbedingungen, der Embryoselektion oder den Transferprotokollen. Ein frischer Blick auf den bisherigen Verlauf eröffnet manchmal neue Perspektiven und gibt vielen Paaren zusätzliche Sicherheit für den weiteren Weg. Würde ich Ihnen zu einer weiteren ICSI raten? Ja, durchaus. Gerade weil Sie innerhalb des letzten Jahres zweimal spontan schwanger geworden sind, sehe ich nach wie vor eine realistische Chance auf eine erfolgreiche Schwangerschaft. Das eigentliche Ziel ist es nun, einen genetisch entwicklungsfähigen Embryo zu erhalten. Leider braucht es dafür bei Frauen um das 40. Lebensjahr häufig mehrere Stimulationszyklen. Sollten bei den bisherigen ICSIs jeweils nur wenige Blastozysten entstanden sein, würde ich eher dazu raten, nochmals Embryonen zu gewinnen, als ausschließlich immer neue Zusatztherapien auszuprobieren. Für Sie beide würde ich außerdem weiterhin auf eine Optimierung der allgemeinen Voraussetzungen achten: ausreichende Vitamin-D-Spiegel, Folsäure, regelmäßige Bewegung, normales Körpergewicht, möglichst wenig Alkohol, guter Schlaf und beim Mann die Fortführung eines antioxidativen Präparates wie Orthomol Fertil plus. Meine wichtigste Botschaft an Sie lautet jedoch: Sie sind mit 39 Jahren in einem Alter, in dem die Zeit zweifellos eine wichtige Rolle spielt. Aber Sie sind keineswegs in einem Alter, in dem ich sagen würde: “Es lohnt sich nicht mehr.” Dafür sprechen Ihre beiden spontanen Schwangerschaften viel zu deutlich. Ich würde den September deshalb nicht verstreichen lassen. Nach einer gezielten Ergänzung der Diagnostik würde ich durchaus eine weitere ICSI in Erwägung ziehen. Gleichzeitig würde ich die bisherige Embryonalentwicklung noch einmal sorgfältig analysieren, die Gebärmutter erneut beurteilen, die Spermienqualität weiter abklären und – falls gewünscht – auch eine zweite Meinung in einem erfahrenen Kinderwunschzentrum einholen. Ich wünsche Ihnen von Herzen, dass der nächste Embryo genau derjenige ist, der sich dauerhaft festhält. Manchmal braucht es leider mehrere Anläufe. Ihre Geschichte enthält aber trotz aller Rückschläge noch immer genügend positive Signale, die Hoffnung machen. Ich wünsche Ihnen und Ihrem Mann von Herzen alles Gute und drücke Ihnen für die nächsten Schritte ganz fest die Daumen. Mit herzlichen Grüßen Ihr Dr. med. Friedrich Gagsteiger

Lieber Herr Dr. Gagsteiner, vielen herzlichen Dank für Ihre schnelle und ausführliche Rückmeldung! Diese ermutigt mich ein wenig. Zu Ihren Rückfragen: Wie viele Eizellen konnten bei den beiden ICSIs jeweils gewonnen werden? 1. 6 2. 14  (beide mit Pergoveris stimuliert) Wie viele davon waren reif? 1. 5 2. 10 Wie hoch war die Befruchtungsrate? 1. 5 2. 8 Wie viele Blastozysten sind jeweils entstanden? 1. 1 2. 3 Welche Qualität hatten die Blastozysten (z. B. AA, AB oder BB)? Dazu wurde keine Aussage gemacht, aber ich als Leie hätte sie eher mittel bis etwas unterdurchschnittlich eingeschätzt von der Fragmentierung und Gleichmäßigkeit her Wurde bei Ihrem Mann bereits eine DNA-Fragmentationsanalyse der Spermien durchgeführt oder bisher ausschließlich ein Spermiogramm? nein Wie sah das Endometrium vor den Transfers aus (Schleimhautdicke und Dreischichtigkeit)? Wohl in allen Fällen sehr gut, keine genaue Angabe Waren die Embryotransfers technisch problemlos? ja Wir würden mit dem KiWu Zentrum also zunächst einmal das Thema Genotypisierung aufnehmen ohne großartig Zeit verstreichen zu lassen. Von einer weiteren Gebärmutterspiegelung wurde seitens des KiWu Zentrums eher abgeraten, da ja prophylaktisch Doxycyclin eingenommen worden ist.  Was halten Sie in unserem Fall von PICSI?  Ich danke Ihnen sehr!  Viele Grüße  Misa 

Liebe Frau Misa, vielen herzlichen Dank für Ihre ausführliche Rückmeldung und die Beantwortung meiner Fragen. Dadurch lässt sich Ihre bisherige Situation deutlich besser einordnen. Zunächst fällt etwas Positives auf: Die Zahl der gewonnenen Eizellen war insbesondere im zweiten Versuch mit 14 Eizellen, davon 10 reif und 8 befruchtet, durchaus erfreulich. Auch die Entwicklung von drei Blastozysten zeigt, dass grundsätzlich Embryonen bis in dieses Entwicklungsstadium heranwachsen können. Das ist ein wichtiger Befund und spricht dafür, dass Ihre Eierstöcke grundsätzlich ein gutes Potenzial besitzen. Etwas nachdenklich macht mich allerdings Ihre Beschreibung der Blastozysten. Auch wenn Ihnen keine offizielle Bewertung (AA, AB, BB usw.) mitgeteilt wurde, haben Sie selbst den Eindruck gewonnen, dass die Embryonen eher mittelmäßig entwickelt waren. Dieser Eindruck kann täuschen, dennoch würde ich Sie bitten, sich beim nächsten Versuch die genaue Blastozystenklassifikation schriftlich geben zu lassen. Sie liefert wertvolle Informationen über die Embryonalentwicklung und kann helfen, den weiteren Weg besser zu planen. Dass das Endometrium vor den Transfers jeweils gut aufgebaut war und die Embryotransfers technisch problemlos verliefen, spricht eher gegen eine offensichtliche Ursache auf Seiten der Gebärmutter. Die Entscheidung Ihres Kinderwunschzentrums, zunächst genetische Untersuchungen einzuleiten, halte ich für sinnvoll. Eine Karyotypisierung beider Partner gehört nach wiederholtem Implantationsversagen beziehungsweise ausbleibender Schwangerschaft trotz guter Embryonen durchaus zu den Untersuchungen, die man in Betracht ziehen sollte. Zusätzlich würde ich Ihnen aber noch eine Untersuchung empfehlen, die nach Ihrer Schilderung bisher noch nicht erfolgt ist: eine DNA-Fragmentationsanalyse der Spermien Ihres Mannes. Ein normales Spermiogramm schließt leider nicht aus, dass die Erbsubstanz der Spermien vermehrt geschädigt ist. Gerade wenn wiederholt Blastozysten entstehen, diese aber möglicherweise qualitativ nicht optimal sind oder eine Einnistung ausbleibt, kann diese Untersuchung wichtige zusätzliche Informationen liefern. Sollte die DNA-Fragmentation erhöht sein, ergeben sich daraus durchaus therapeutische Konsequenzen. Zu Ihrer Frage nach der PICSI: Ich sehe die PICSI differenziert. Die Methode versucht, besonders reife Spermien anhand ihrer Bindung an Hyaluronsäure auszuwählen. Das ist biologisch ein schlüssiges Konzept. Die wissenschaftliche Datenlage zeigt allerdings insgesamt keinen eindeutigen Vorteil für alle Patientinnen und Patienten. Deshalb würde ich PICSI nicht routinemäßig einsetzen. Anders sieht es aus, wenn sich eine erhöhte DNA-Fragmentation oder eine relevante Spermienproblematik zeigt. In einer solchen Situation könnte PICSI durchaus sinnvoll sein. Ich würde deshalb zunächst die DNA-Fragmentationsanalyse durchführen und anschließend gemeinsam mit Ihrem Kinderwunschzentrum entscheiden, ob PICSI einen zusätzlichen Nutzen erwarten lässt. Eine erneute Gebärmutterspiegelung würde ich nach Ihrer Schilderung derzeit ebenfalls nicht in den Vordergrund stellen. Wenn bereits eine Hysteroskopie unauffällig war, die Schleimhaut wiederholt gut aufgebaut ist und zusätzlich prophylaktisch Doxycyclin gegeben wurde, erscheint mir der Erkenntnisgewinn momentan eher begrenzt. Sollte es trotz weiterer guter Embryonen erneut nicht zu einer Schwangerschaft kommen, könnte man dieses Thema später noch einmal aufgreifen. Erlauben Sie mir noch einen Gedanken, den ich ganz bewusst vorsichtig formulieren möchte. Sie haben bereits zwei ICSI-Behandlungen hinter sich und ich habe den Eindruck, dass noch nicht alle diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft wurden. Das bedeutet keineswegs, dass Ihr derzeitiges Kinderwunschzentrum etwas falsch macht – viele Wege führen zum Ziel, und in der Reproduktionsmedizin gibt es häufig unterschiedliche, gleichermaßen vertretbare Strategien. Dennoch kann es nach einigen Behandlungszyklen manchmal sehr hilfreich sein, sich zusätzlich eine zweite Meinung in einem anderen erfahrenen Kinderwunschzentrum einzuholen. Nicht unbedingt, um sofort zu wechseln, sondern um neue Denkanstöße zu erhalten. Oft bringt ein frischer Blick auf den bisherigen Verlauf Ideen hervor, die zuvor noch nicht im Fokus standen. Sollte sich dabei zeigen, dass der vorgeschlagene Weg mit dem Ihres jetzigen Zentrums übereinstimmt, gewinnen Sie zusätzlich Sicherheit. Und falls neue Aspekte hinzukommen, können diese wiederum mit Ihrem bisherigen Team besprochen werden. Zusammenfassend würde ich den weiteren Weg folgendermaßen sehen: die genetischen Untersuchungen wie geplant durchführen, zusätzlich eine DNA-Fragmentationsanalyse der Spermien veranlassen, sich künftig die genaue Blastozystenqualität dokumentieren lassen, PICSI gegebenenfalls abhängig vom Ergebnis der DNA-Fragmentationsanalyse erwägen, und gegebenenfalls eine unabhängige Zweitmeinung in einem anderen erfahrenen Kinderwunschzentrum einholen. Insgesamt sehe ich Ihre Situation durchaus weiterhin mit Hoffnung. Sie entwickeln Blastozysten, die Gebärmutterschleimhaut scheint günstig zu sein und es gibt noch mehrere sinnvolle diagnostische und therapeutische Möglichkeiten, die bislang nicht vollständig ausgeschöpft wurden. Deshalb würde ich Ihren Weg keineswegs als aussichtslos ansehen. Ich wünsche Ihnen sehr, dass die nächsten Schritte weitere Klarheit bringen und Sie Ihrem Kinderwunsch damit wieder ein gutes Stück näherkommen. Mit herzlichen Grüßen Ihr Dr. Friedrich Gagsteiger

Ganz vielen Dank für Ihren Rat, Herr Dr. Gagsteiner, Sie haben mir sehr geholfen!  Viele Grüße Misa 

Ganz vielen Dank für Ihren Rat, Herr Dr. Gagsteiner, Sie haben mir sehr geholfen!  Viele Grüße Misa 

Liebe Frau Misa, haben Sie ganz herzlichen Dank für Ihre lieben Worte. Es freut mich wirklich sehr, dass ich Ihnen ein wenig weiterhelfen konnte. Wir versuchen mit viel Engagement und Herz, Paare auf ihrem Weg zum Wunschkind bestmöglich zu begleiten. Umso mehr freuen wir uns über eine so schöne Rückmeldung wie Ihre. Falls Sie uns zusätzlich noch etwas Gutes tun möchten, würden wir uns sehr über eine positive Bewertung bei Google oder Google Maps freuen. Das hilft nicht nur unserem Team, sondern vor allem anderen Paaren, die auf der Suche nach einer kompetenten und einfühlsamen Beratung sind. Sie finden uns ganz einfach über Google oder auf unserer Webseite: www.bestfertility.de. Ich wünsche Ihnen von Herzen alles Gute und drücke Ihnen fest die Daumen für Ihren weiteren Weg. Herzliche Grüße Ihr Dr. Friedrich Gagsteiger