Ein Interview mit Prof. Dr. med. Frank-Michael Köhn, Facharzt für Andrologie im
Andrologicum München zu diesem Thema.

Redaktion:

Sehr geehrter Professor Köhn, die Andrologie ist ein Spezialgebiet der Medizin, die sich ins­be­sondere mit der Fortpflanzungsfunktion des Mannes und deren Störungen befasst. Gewinnt die Andrologie für Paare mit unerfülltem Kinderwunsch zunehmend an Bedeutung?

Prof. Dr. Frank-Michael Köhn:

Ursachen für ungewollte Kinderlosigkeit können beim Mann, der Frau oder bei beiden Partnern liegen. Insgesamt liegen die Gründe in etwa gleich häufig bei Mann und Frau verteilt.

Eine frühzeitige Abklärung des Mannes war somit eigentlich immer schon geboten. Die Zeiten, in denen bei ungewollter Kinderlosigkeit zunächst wie selbstverständlich die Ursache erst bei der Frau gesucht wurde, sind eigentlich vorbei. Dennoch zeigt die Erfahrung, dass eine über das Spermiogramm hinausgehende andrologische Abklärung teilweise immer noch mit zeitlicher Verzögerung nach der Diagnostik der Partnerinnen oder auch erst nach reproduktionsmedizinischen Maßnahmen erfolgt.

Das hat auch der Gesetzgeber erkannt. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat 2017 Änderung der „Richtlinien über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung“ formuliert, die im Sommer des gleichen Jahres in Kraft getreten sind. Danach muss einer künstlichen Befruchtung außerhalb des Körpers durch Injektion eines Spermiums in eine Eizelle (ICSI) eine Untersuchung des Mannes durch Ärztinnen oder Ärzte mit der Zusatzbezeichnung „Andrologie“ vorausgehen. Die Untersuchung umfasst neben der Krankenvorgeschichte und der körper­lichen Untersuchung zwei Spermiogramme gemäß den aktuellen Vorgaben der Weltgesundheitsorganisation.

Aus andrologischer Sicht ist es darüber hinaus sinnvoll, nicht nur bei ICSI, sondern generell bei ungewollter Kinderlosigkeit eine gleichzeitige Abklärung von Frau und Mann zu fordern. Darauf können betroffene Paare durchaus drängen.

Um die Frage zu beantworten, kann somit festgestellt werden, dass der Andrologie zunehmend die Bedeutung zukommt, die sie eigentlich schon immer gehabt hat.

Redaktion:

Wann macht es für ein Paar mit Kinderwunsch also grundsätzlich Sinn, einen Termin beim Andrologen zu vereinbaren, wenn sich über einen gewissen Zeitraum keine Schwanger­schaft einstellt?

Prof. Dr. Frank-Michael Köhn:

Die Weltgesundheitsorganisation geht von einer Fertilitätsstörung aus, wenn nach mehr als einem Jahr ungeschütztem Geschlechtsverkehrs keine Schwangerschaft eingetreten ist.

Aus andrologischer Sicht macht dann eine Abklärung von Mann und Frau Sinn. Davon ab­weich­end kann es Situationen geben, bei denen eine frühzeitigere Untersuchung des Mannes notwendig wird. Als Beispiel sei der Hodenhochstand im Kindesalter genannt. Dieser kann – auch nach im Kindesalter erfolgter Therapie – mit eingeschränkter Spermaqualität einher­gehen. Es würde wenig Sinn machen, dann erst ein Jahr abzuwarten und danach tätig zu werden. Ein anderes Beispiel wäre zum Beispiel eine bei Voruntersuchungen oder der Musterung aufgefallene höhergradige Krampfader (Varikozele) im Hodensack.

Eine frühere Abklärung des Mannes kann aber auch abhängig von der Situation der Partnerin früher notwendig werden. Sollte sie älter sein als 35 Jahre, kann nach individueller Abwägung die andrologische Diagnostik bei Bedarf vorgezogen werden, da sich mit weiter zunehmendem Alter der Partnerin die Chancen auf eine Empfängnis reduzieren. Viele Gynäkologen fordern eine andrologische Abklärung auch vor invasiven diagnostischen Eingriffen (z.B. Bauch­spiege­lung zur Überprüfung der Durchgängigkeit der Eileiter). Sollte die Spermaqualität hochgradig eingeschränkt sein und daher eine künstliche Befruchtung außerhalb des Körpers notwendig werden, könnte dann unter Umständen auf den Eingriff verzichtet werden.

Die Deutsche Gesellschaft für Andrologie (DGA) ist bei Bedarf nach der Suche von Andrologen behilflich. Auf der Homepage der DGA (https://www.dg-andrologie.de) erscheinen über „Andrologen in der Nähe“ nach Eingabe der Postleitzahl die jeweiligen Mitglieder.

Redaktion:

Ursachenforschung: Was sind - auf der Seite des Mannes - die häufigsten Gründe für eine Kinderlosigkeit?

Prof. Dr. Frank-Michael Köhn:

Nach ihrer Lokalisation lassen sich als wichtigste Ursachen Störungen der Hoden (Spermien­produktion), der Samenwege (z.B. Verschlüsse), der Platzierung der Samenflüssigkeit (z.B. nicht möglich bei Störungen der Erektion oder bei ausbleibendem Samenerguss) und Störungen der hormonellen Steuerung unterscheiden.

Die Störungen sind angeboren (zum Beispiel fehlende Anlage der Samenleiter oder angeborene Einschränkungen oder Fehlen der Produktion von Samenzellen) oder erworben (z.B. nach Chemotherapie, Infektionen (Mumpsinfektion im Erwachsenenalter)).

Häufig weisen Männer mit Fertilitätsstörungen einen Hodenhochstand in der Vorgeschichte auf (8–16% der Fälle).

Eine Krampfader im Hodensack (Varikozele) ist mit einem erhöhten Risiko für Fruchtbar­keits­störungen assoziiert (Häufigkeit in der männlichen Bevölkerung ca. 15%).

Infektionen und -entzündungen der Samenwege zählen mit einer Häufigkeit von ca. 8-15% ebenfalls zu den häufigen Ursachen männlicher Fruchtbarkeitsstörungen.

Ein großes und nicht immer leicht zu fassendes Feld sind Umweltchemikalien und Berufsstoffe, Medikamente, Rauschmittel sowie die klassischen Genussgifte Tabak und Alkohol.

Aktuelle Studien weisen auf einen Zusammenhang zwischen erhöhtem Körpergewicht und der Spermaqualität des Mannes hin.

Hierbei ist zu beachten, dass sich angesichts der komplexen und durch mehrere Störungen verursachten Einschränkungen der männliche Fruchtbarkeit in bis zu einem Drittel der Fälle trotz eingehender Diagnostik keine Ursache finden lässt.

Redaktion:

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es für Männer und welche Erfolgsaussichten bringen sie mit sich?

Prof. Dr. Frank-Michael Köhn:

Die besten Erfolgsaussichten für eine Therapie des Mannes liegen dann vor, wenn die Ursachen von Fruchtbarkeitsstörungen bekannt sind und behandelt werden können.

Das ist zum Beispiel der Fall, wenn die Hormone aus der Hirnanhangsdrüse oder über­ge­ordnet­en Zentren fehlen. Diese können ersetzt werden und stimulieren dann die Hoden zur Produk­tion von Samenzellen und Testosteron.

Ebenso können Infektionen und Entzündungen des Genitaltrakts erfolgreich behandelt werden. Für die Therapie von Samentransportstörungen, z.B. bei retrograder Ejakulation, d.h. Eja­ku­lation von Samenzellen in die Blase stehen wirkungsvolle Medikamente zur Verfügung. Gleiches gilt für die Therapie von Erektionsstörungen

Noch nicht abschließend geklärt ist die Effektivität von Therapien der Krampfader im Hoden­sack (Varikozele). Bei Verminderung der Hodengröße der betroffenen Seite, subjektiven Beschwerden und verminderter Spermaqualität kann eine entsprechende Therapie aber erfolgreich sein.

Bei Störungen der Samenzellproduktion ohne bekannte Ursache oder auch bei bereits er­höh­ten Werten von FSH stehen gesicherte und erfolgreiche medikamentöse Therapieverfahren nicht zur Verfügung.

In diesen Fällen kann die Störung selbst zwar nicht behandelt werden; die ungewollte Kinder­losigkeit wird dann durch Methoden der assistierten Reproduktion (zum Beispiel durch Injektion einzelner Spermien in die Eizellen der Partnerin außerhalb des Körpers) angegangen.

Selbst wenn bei einem Hodenschaden keine Samenzellen im Ejakulat nachweisbar sind, besteht die Möglichkeit, dass in den Hoden noch kleine Inseln von Samenzellbildung vorhanden sind. In diesen Fällen werden aus den Hoden mehrere Proben gewonnen und darin nach einzelnen Spermien gesucht (sog. testikuläre Spermienextraktion = TESE). Diese können dann eingefroren und später für eine künstliche Befruchtung außerhalb des Körpers verwendet werden. Die Chancen für das Auffinden von Spermien liegen in Fällen von Hodenschäden bei bis zu ca. 60%. Ein neueres Verfahren ist die sog. Mikro-TESE, bei der das Hodengewebe während der Ope­ra­tion bei starker Vergrößerung (Operationsmikroskop) durchmustert wird. Sind erweiterte Samenkanälchen erkennbar, werden diese gezielt entnommen und darin nach Spermien gesucht.

Sind keine Samenzellen im Ejakulat nachweisbar, weil ein Verschluss der Samenwege vorliegt, gelingt fast immer die Gewinnung von Spermien aus den Hoden.

Die oben genannten Verfahren setzen eine sorgfältige andrologische Diagnostik voraus.

Sind zum Beispiel keine Samenleiter bei der andrologischen Untersuchung tastbar, besteht der Verdacht auf eine genetisch bedingte Fehlanlage. In diesem Fall müssen humangenetische Untersuchungen bei Mann und seiner Partnerin erfolgen, um das Risiko für eine ernsthafte gesundheitliche Schädigung der Nachkommen abschätzen zu können.

Sind zum Beispiel bei der andrologischen Untersuchung die Hoden verkleinert und das FSH erhöht, kann eine humangenetische Abklärung zeigen, ob eine Operation an den Hoden für eine TESE überhaupt sinnvoll ist. Bei bestimmten Konstellationen weiß man, dass die Chance für das Auffinden von Spermien gegen 0 geht.

Abschließend sei noch auf eine Problematik hingewiesen, die in der andrologischen Sprech­stun­de immer wieder vorkommt. Nicht wenige Männer erhalten Testosteron, weil der ent­sprech­ende Wert im Blut erniedrigt gewesen ist und Beschwerden wie Antriebslosigkeit oder Erektionsstörungen bestehen. Eine Testosteron-Gabe ist aber bei Kinderwunsch streng kontra­indiziert! Von außen dem Körper zugeführtes Testosteron unterdrückt die Produktion von Samenzellen!

Redaktion:

Wie begleitet ein Androloge ein Paar mit Kinderwunsch?

Prof. Dr. Frank-Michael Köhn:

Die ungewollte Kinderlosigkeit betrifft Frau und Mann. Andrologen verstehen sich daher als Partner der gynäkologischen Kolleginnen und Kollegen in dem Bestreben, mögliche Ursache für das Problem zu erkennen und – wenn möglich – zu behandeln. Dazu gehört auch eine Auf­klä­rung des Paares, frühzeitig Methoden der assistierten Reproduktion („künstliche Befruch­tungen“) durchführen zu lassen, wenn andrologische Behandlungsmöglichkeiten nicht zur Verfügung stehen.

In andrologischen Schwerpunkt-Sprechstunden möchten nicht wenige Paare auch eine zweite Meinung zu den vorgesehenen weiteren therapeutischen Schritten oder eine Beurteilung aus andrologischer Sicht einholen.

Gerade nach mehreren erfolglosen künstlichen Befruchtungen besteht aus Sicht der Paare noch einmal andrologischer Abklärungs- und Behandlungsbedarf mit der Fragestellung, ob nicht doch eine Möglichkeit der Verbesserung der Spermaqualität bestehe. Hier steht eine Würdigung der gesamten Situation im Vordergrund (zum Beispiel auch unter Berücksichtigung des Lebensalters der Partnerin), die auch dazu führen kann, das Paar zur Durchführung weitere Methoden der assistierten Reproduktion zu ermutigen.

Ein häufiges Problem bei lang bestehender unerfüllter Kinderlosigkeit betrifft die Folgen auf das Sexualleben der Paare. Durch die Verschiebung der Konzentration auf die Fortpflanzungsebene treten die Lust und die Bedeutung für die Bindung innerhalb der Partnerschaft in den Hinter­grund. Das kann sich äußern in vermindertem sexuellem Begehren oder auch Erek­tions­störungen. Auch diese Themen können in der Begleitung durch Andrologen angesprochen werden.

Grundsätzlich bedeutet die andrologische Begleitung für den Mann ein ausführliches Gespräch über seine Vorgeschichte einschließlich Vorerkrankungen, Kinderkrankheiten, Operationen, Genussmittel, Medikamente, Sexualleben, Familienvorgeschichte und Berufsleben. Es folgen eine körperliche Untersuchung sowie Ultraschalluntersuchungen der Hoden. Bei Bedarf kann noch eine Bestimmung von Hormonen veranlasst werden. Da die Spermaqualität starken Schwankungen unterliegen kann, müssen in der Regel zwei Samenuntersuchungen (Spermiogramme) erfolgen. Nach Vorlage aller Ergebnisse kann entschieden werden, welche weiteren Untersuchungen sinnvoll sind (zum Beispiel humangenetische Untersuchungen).

Manche Männer empfinden eine andrologische Untersuchung als Zumutung und lassen das auch ihre Partnerinnen spüren. In diesen Fällen besteht die Aufgabe der andrologischen Begleitung darin, den Sinn einer Abklärung beider Partner eines ungewollt kinderlosen Paares aufzuzeigen und zu erklären, dass die Belastung einer andrologischen Abklärung weniger belastend ist als zum Beispiel die Überprüfung der Eileiter oder eine künstliche Befruchtung mit Stimulation und Entnahme der Eizellen.

Redaktion:

Welche typischen Irrtümer im Hinblick auf den Mann als Partner begegnen Ihnen im Laufe Ihrer Praxis immer wieder?

Prof. Dr. Frank-Michael Köhn:

Der früher immer schnell einsetzende Reflex, dass bei ungewollter Kinderlosigkeit erst einmal die Partnerin abgeklärt werden müsse und der Mann erst danach zur Untersuchung gehen müsse, hat zwar deutlich abgenommen, ist aber noch nicht vollständig verschwunden.

Irrtümer und Mythen bestehen auch bezüglich der Produktion von Samenzellen und Einfluss­faktoren auf deren Qualität. So ist es ein Mythos, dass sich die Hoden alle 7 Jahre bei der Produktion von Samenzellen abwechseln.

Die Spermaqualität kann auch durch eine lange sexuelle Karenz nicht verbessert werden. Daher sind gut gemeinte lange Phasen, in denen ein Samenerguss vermieden wurde (zum Teil 4 Wochen und länger), nicht zielführend, da die Spermien in dieser Zeit im Speicherorgan Nebenhoden altern und unter anderem Beweglichkeit einbüßen.

Selbstbefriedigung im Jugendalter und später bewirkt keinen Hodenschaden. Häufige (zum Beispiel tägliche) Samenergüsse (auch durch Selbstbefriedigung) führen zur Entleerung der Speicher (Nebenhoden), so dass die Spermaqualität schlechter wird. Daher ist zum Teil mehrfach täglicher Geschlechtsverkehr zu den fruchtbaren Tagen nicht sinnvoll.

Immer wieder wird über die auch von manchen Ärzten geäußerte Einschätzung berichtet, dass die Chance für eine Empfängnis bei eingeschränkter Spermaqualität wie ein „Sechser im Lotto“ sei. Das ist so nicht korrekt, da die Chance für einen Hauptgewinn im Lotto bei ca. 1:140 Millionen liegt. Schwangerschaften auch bei eingeschränkter Spermaqualität sind häufiger. Das ist wichtig zu wissen, da ja nach Abschluss des Kinderwunsches auch die umgekehrte Situation eintreten kann, dass keine weitere Schwangerschaft eintreten soll. Dann ist in den meisten Fällen eingeschränkter Spermaqualität dennoch eine Empfängnisverhütung sinnvoll.

Redaktion:

Wäre auch für Männer manchmal eine therapeutische Beratung hilfreich, um mit der Situation zurecht zu kommen?

Prof. Dr. Frank-Michael Köhn:

Diese Frage kann uneingeschränkt bejaht werden, sollte aber auf das Paar erweitert werden. Ungewollte Kinderlosigkeit betrifft schließlich das Paar und nicht nur eine Person des Paares.

Selbst wenn der Mann stärker unter der ungewollten Kinderlosigkeit leiden sollte, bliebe das nicht ohne Auswirkung auf seine Partnerin. Gleiches betrifft im Zusammenhang mit der Gesamtsituation aufgetretene Sexualstörungen des Mannes wie Libido- oder Erektionsstörungen.

Besondere Situationen sind sogenannte Ambivalenzen des Kinderwunsches, d.h. wenn der Kinderwunsch bei einem Partner eines Paares stärker ausgeprägt ist als bei dem anderen. Diese Konstellation bedarf einer Begleitung beider Partner.

Gleiches gilt, wenn ernste partnerschaftliche Probleme vorliegen und die Realisierung des Kinderwunsches unter dem Gesichtspunkt der Hoffnung auf Erhalt der Partnerschaft steht.

Andrologen werden auch mit Männern und Paaren am Ende aller reproduktionsmedizinischen Verfahren konfrontiert, wenn diese erfolglos geblieben sind. Diese Paare haben manchmal deutlich mehr als fünf erfolglose ICSI-Verfahren hinter sich oder die Männer fragen nach zwei erfolglosen Versuchen, Spermien im Hoden zu finden, nach einem dritten operativen Eingriff. Hier kann zusätzliche Hilfe notwendig werden. Besonders schwierig ist das, wenn der kulturelle Hintergrund der Paare das Eingeständnis der Unerfüllbarkeit des Kinderwunsches vor der Familie nicht zulässt.

Bei allen oben genannten Konstellationen sollte die andrologische Sprechstunde den Raum schaffen, auf die Probleme angesprochen zu werden oder sie aktiv zu thematisieren.

Am Ende geht es eben nicht nur ausschließlich um die Realisierung des Kinderwunsches.

Redaktion:

Vielen Dank für das Interview, Herr Prof. Dr. Frank-Michael Köhn.