Was ist eigentlich PCO?

Polycystische Ovarien (PCO) sind definitionsgemäß Eierstöcke, die acht oder mehr Follikelcysten bis maximal 10 mm Durchmesser aufweisen und deren Bindegewebe vermehrt ist. Beim PCO-Syndrom (PCOS) handelt es sich nicht um ein einheitliches Krankheitsbild sondern um eine Gruppe von Symptomen, die einzeln oder in Kombination miteinander auftreten können. Immer ist beim PCOS allerdings eine Hyperandrogenämie (Vermehrung männlicher Geschlechtshormone) vorhanden. Ein Fünftel bis ein Viertel aller Frauen in der reproduktiven Phase ihres Lebens weisen mehrzystisch veränderte Ovarien auf, ohne die Definitionskriterien der PCO zu erfüllen. Selbst bei Vorliegen von PCO entwickelt nur ein Viertel der Frauen ein PCO-Syndrom (PCOS). Anders sieht die Verteilung bei Patientinnen aus der Sterilitätssprechstunde aus. Von ihnen weist jede Vierte einen erhöhten Androgenspiegel auf - u. U. auch ohne nachweisbare polycystische Ovarien. Neben der Hyperandrogenämie gehören oder können zum PCO-Syndrom gehören: Blutungsstörungen im Sinne ausbleibender oder seltener Regelblutungen Vermehrte Körperbehaarung vom männlichen Behaarungstyp (Hirsutismus) Übergewicht Unerfüllter Kinderwunsch Veränderungen des Fett- und Kohlenhydratstoffwechsels Akne Haarausfall (Alopezie) Typisch für PCO sind die im Ultraschall darstellbaren vielfachen Follikel (Eibläschen) bei vergrößerten Ovarien. Ein dominanter oder Leit-Follikel fehlt häufig. Die Follikel reifen nur bis zum sogenannten antralen Stadium heran, entwickeln sich jedoch nicht zu einem sprungreifen Tertiärfollikel weiter. Daraus resultieren anovulatorische Zyklen, das Ausbleiben der Regelblutung und Infertilität. Wie entsteht das PCO-Syndrom? Dem PCOS liegen verschiedene hormonelle und zelluläre Fehlkreisläufe zugrunde: Die Follikelreifung ist abhängig von der Aromatisierung bestimmter Vorstufen von Sexualhormonen (C19-Steroide) in den Granulosazellen des Ovars. Die Aromatisierungskapazität wird durch Androgene behindert. PCOS ist vergesellschaftet mit einer partiellen Insulinresistenz bestimmter Gewebeszellen. Insulin beeinflusst an den Insulinrezeptoren der Zellmembran den Einstrom von Glucose in das Zellinnere. Im Ovar erfolgt die Follikelreifung und Steroidhormon-Bildung durch Stimulation der Insulin-ähnlichen Wachstumsfaktoren (Insulin-like Growth Factors (IGF I und II)). Die IGF sind dem Insulin strukturell sehr verwandt und werden deshalb in ihrer Wirkung ebenfalls behindert. Reifende Follikel bilden normalerweise vermehrt Östrogene. Östrogene vermindern als Rückkopplung die Bildung von Follikel-Stimulierendem-Hormon (FSH) in der Hirnanhangdrüse (Hypophyse) und bewirken damit eine Senkung des FSH-Spiegels. Bei ausreichend hohen Östrogenspiegel bildet die Hypophyse auf Reiz durch eine Gehirnstruktur (Hypothalamus) ein eisprungauslösendes Hormon (Luteinisierendes Hormon, LH). Das Ovar reagiert auf höhere LH-Spiegel mit vermehrter Bildung von Androgenen. Da aber ein sprungreifer Follikel nicht anglegt ist, wird die LH-Produktion gesteigert und damit auch nur die Androgenproduktion in den Theka-Zellen (LH-Wirkung). Auf den Reiz von Androgenen kommt es im Ovar zu einer Zunahme der Bindegewebszellen (Theka-Zellen und Tunica albuginea = Eierstock-Hülle) und damit zu einer noch höheren Androgensynthese. Im Fettgewebe der Frau werden Androgene zu Östrogenen umgebaut. Das PCOS basiert also auf einer Follikelreifungsstörung, die ihre Ursache in einer Insulinresistenz des Ovarialgewebes und/oder einer vermehrten Bildung von Androgenen (z.B. auch aus der Nebennierenrinde) haben kann. Da die Androgene im Fettgewebe in Östrogene umgewandelt werden, wird die Hirnanhangdrüse in der FSH-Produktion unterdrückt und versucht ihrerseits, durch vermehrte LH-Sekretion einen Eisprung auszulösen. Das muss aber frustran bleiben, weil kein sprungreifer Follikel vorhanden ist. Andererseits verursacht die LH-Produktion eine gesteigerte Androgenproduktion in den Ovarien, die ihrerseits zu einer Vermehrung der Androgene bildenden Zellen führt und die Follikelreifung behindert. Androgene werden normalerweise durch das Sexual-Hormon-Bindungs-Globulin (SHBG) gebunden und inaktiviert. Dummerweise verhindert die Insulinresistenz die Bildung dieses Eiweisskörpers in der Leber, weshalb die Androgene einen hohen Wirkspiegel behalten. Die Insulinresistenz verursacht einen diabetogenen (zuckerkrankähnlichen) Stoffwewchel, bei dem Glucose in Fette umgebaut werden kann. Es kommt zu einer Vermehrung des Fettgewebes und damit auch zu einer Erhöhung der Östrogensynthese aus den bereits vermehrten Androgenen. Nebenbei kann sich der LDH:HDH-Quotient übrigens negativ auswirken. Die Wirkungen der übersteigerten Androgenproduktion können sich in einer "Vermännlichung" der Frau bemerkbar machen - so zu sagen an Haut und Haar. Das fatale am PCO-Syndrom ist, dass es über die Follikelreifungsstörung eine Ursache ungewollter Kinderlosigkeit ist, ausbleibende Regelblutungen verursachen kann und reproduktionswillige Paare belastet. Daneben können natürlich auch die androgenen Nebenwirkungen an Haut und Haaren eine erhebliche Belastung für die Frau, ihre Psyche und ihr soziales Erleben darstellen. Wie kann man helfen? Wichtig ist, die Hirnanhangdrüse und die Ovarien bezüglich der PCO-Symptomatik zunächt vorübergehend auszuschalten. Das geschieht durch orale Ovulationshemmer, also die Pille. Es klingt widersinnig, nicht vorhandene Ovulationen durch Ovulationshemmer zu beseitigen, macht aber vor dem geschilderten Hintergrund dennoch Sinn. Dabei sollten Gestagene bevorzugt werden, die Androgenen ähnlich sind und ihre Bildung und/oder Wirkung hemmen. Zu diesen Gestagenen gehören Cyproteronacetat, Chlormadinonacetat und Dienogest in Präparaten wie Diane 35, Ovisiston, Gestamestrol, Neo-Eunomin oder Valette. Bei Übergewicht sollte eine Gewichtsreduktion und Verminderung des Fettgewebes im Vordergrund stehen, um die gesteigerte Östrogen- und damit auch LH-Synthese zu blockieren. Bei diabetogener Stoffwechsellage wird eine Therapie wie bei Diabetes mellitus Typ II mit oralen Antidiabetika empfohlen, die die Insulinresistenz am Rezeptor herabsetzen und die IGF-Funktionen wieder herstellen. Bei Kinderwunsch wird ein stufenweises Konzept möglichst unter Vermeidung eines wahrscheinlichen Überstimulastionssyndroms empfohlen. Als Mittel der ersten Wahl wird Clomifen empfohlen. Die kumulativen Schwangerschaftsraten liegen bei 50%. Nach erfolgloser Clomiphen-Therapie werden reine Gonatrotopine eingesetzt werden (FSH), wobei allerdings ein ovarialles Überstimulationssyndrom und ungewünschte Mehrlingsschwangerschaften vorprogrammiert sein können. Bei weiterer Erfolglosigkeit empfiehlt sich eine pulsatile GnRH-Therapie, die die Koppelung zwischen Hypothalamus und Hypophyse unterbricht. Hier sind häufiger Einlingsschwangerschaften zu erwarten und das Fehlen eines Überstimulationssyndroms. Nach erfolgter Down-Regulierung wird allerdings eine Stimulationstherapie erfolgen, die wieder Überstimulationssyndrome und Mehrlingsschwangerschaften zur Folge haben kann. Bei weiterem ergebnislosem Therapie-Verlauf bleibt die chirurgische Intervention mit laparokopischer Zerstörung der persistierenden Follikel mit modifizierten Techniken. Die 1935 von Stein und Leventhal beschriebene Keilexcision ist seit Jahren verlassen worden. Schließlich bleibt noch die Möglichkeit, Eizellen aus unreifen Follikeln zu gewinnen, und sie in vitro ("Reagenzglas") zur Befruchtungsfähigkeit heranzuzüchten. Anschließend verfährt man wie bei der IVF- oder ICSI-Methode. Zusammenfassend ist das "PCO-Syndrom" möglicherweise eine aus Unkenntnis zu häufig gestellte Diagnose. In Kenntnis der Pathophysiologie eröffnen sich allerdings zahlreiche Therapiepotenziale. Insofern ist das PCOS durchaus beherrschbar und therapierbar.