Frage: Störungsbild ADHS

Störungsbild ADHS ADHS ist das Akronym für AufmersamkeitsDefizit-Hyperkinetisches-Syndrom. Im Volksmund heißt das Störungsbild auch das Zappelphilipp-Syndrom. Betroffen sind Menschen vom Kleinkindalter bis zum Erwachsensein. Das bedeutet, dass sich die Störungen nicht immer in der Pubertät verlieren. Besonders auffällig werden die Kinder im Schulalter. Sie zeichnen sich dadurch aus, dass sie überaus lebhaft und zappelig (also hypermotorisch) sind, nicht zuhören und sich schlecht konzentrieren können (aufmerksamkeitsgestört), sprunghaft in ihrem Denken und Handeln sind und stark impulsive Reaktionen zeigen (sich also nicht beherrschen können). Gleichzeitig sind sie stimmungslabil und oft missmutig. Zum diesem nervösen, unruhigen und impulsiven Typ gibt es auch ein Gegenstück, den Träumer-Typ. Die Träumer (ADS) sind eher still, wie abwesend, hören nicht zu, sind unorganisiert, finden sich in der Umgebung nicht zurecht, trödeln und passen in der Schule schlecht auf. Wollte man auch für diese Kinder Heinrich Hoffmann mit seinem Struwwelpeter bemühen, dann käme für sie am besten der Hans-guck-in-die-Luft infrage. Der praktische Arzt H. Hoffmann war aber nur ein guter Beobachter von typisch kindlichen Verhaltensweisen und hatte damals mit seinem Buch lediglich allgemeine, pädagogische Hinweise für Eltern geben wollen. Die Frage, ob ADHS oder ADS in den letzten Jahren tatsächlich stark zugenommen haben oder nur sehr viel häufiger diagnostiziert werden, ist unbeantwortet. Solche kindlichen Verhaltensauffälligkeiten hat es aber, Hoffmann sei der Beweis, schon immer gegeben. Beide relativ häufigen Störungsbilder im Kleinkind- und Schulalter spiegeln Verhaltensweisen wider, die in abgeschwächter Form auch bei völlig normalen Kindern vorkommen. Das macht die Diagnosestellung oft recht schwierig. Denn es gibt bis heute keine absolut sicheren, d.h. trennscharfen Unterscheidungskriterien zwischen „noch normal“ und „schon auffällig“. Die Erforschung des Störungsbildes hat ergeben, dass wenigstens ein Teil der ADHS-auffälligen Kinder genetische, d.h. erbliche Anlagen für dieses Störungsbild besitzt. Diese genetisch bedingte Ursache betrifft spezielle Dopamin-Transporterstörungen im Stirnhirn, wo alle hochdifferenzierten geistigen, emotionalen und sozialen Prozesse gesteuert werden. Diskutiert werden derzeit aber auch erworbene Rezeptorstörungen im Dopaminsystem, die durch falschen Umgang mit unruhigen und viel schreienden Säuglingen verursacht worden sind. Hinweise aus Tierversuchen legen diese Entstehungsmöglichkeit nahe. Auch eine Kombination aus genetischer Veranlagung und falscher Behandlung in der Säuglingszeit könnte als Ursache für das spätere Störungsbild infrage kommen. Als nach heutigem Kenntnisstand sicher kann gelten, dass eine ungünstige psychosoziale Entwicklung des Säuglings und Kleinkindes grundsätzlich ein höheres Risiko für eine spätere ADHS-Symptomatik darstellt, unabhängig davon, ob Anlagefaktoren vorhanden sind oder nicht. Die hieraus resultierende ADHS-Symptomatik ist regelmäßig mit problematischem Sozialverhalten gekoppelt. Dabei stehen aggressiv-oppositionelle Verhaltensweisen im Vordergrund. Medizinisch-psychologisch spricht man von einem Hyperkinetischen-Syndrom mit gestörtem Sozialverhalten. Die Verhütung oder wenigstens Abmilderung von ADHS von Anbeginn spielt die entscheidende Rolle in der Behandlung (Primärprävention). Das bedeutet, dass bereits im Säuglingsalter auf verdächtige Verhaltensweisen zu achten ist. Als verdächtig gelten solche Säuglinge, die stark irritabel in ihrem Befindlichkeitszustand sind, d.h. schnell und ausdauernd schreien, schlecht schlafen, Fütterungsprobleme aufweisen und allgemein impulsive Reaktionen zeigen. In der Kinderheilkunde wurde für diese Verhaltensauffälligkeiten der Begriff Regulationsstörungen im frühen Kindesalter geschaffen. Ob das damit verbundene, vorgebliche Krankheitsbild auch tatsächlichen Krankheitswert besitzt, muß aber vorerst offen bleiben. Allzu schnell geraten auch etwas temperamentsschwierige Säuglinge in den Status krank zu sein. Immerhin ergibt sich aus solchen Beobachtungen eine Empfehlung für die Eltern, wie sie günstig mit ihrem schwierigen Säugling umgehen können. Zur Basisdiagnostik des ADHS gehört ein Instrumentarium aus Direktbeobachtung des Kindes und Fragebögen an Eltern, Lehrer(innen) und ab 10 Jahren aufwärts auch an die Betroffenen selber. Aus oben genannten Gründen wird außerdem die genaue Anamnese immer wichtiger. Wegen der möglichen genetischen Komponente ist immer auch die genaue Familienanamnese unerlässlich. Bekannte Fragebögen sind z.B. der CBCL, TRF/YSR, FBB-HKS/SBB-HKS und neuerdings der SDQ für Eltern, Lehrer und Erzieher. Als Verlaufsbeobachtung und v.a. auch zur Einschätzung der Wirksamkeit der Therapie benutzt man die Conner-Skalen. Die gesamte Diagnostik wird nicht nur durch den Graubereich zwischen noch normal und schon auffällig erschwert, sondern auch durch die möglichen psychischen und neurologischen Begleiterkrankungen. Ein ADHS ohne eine solche Begleiterkrankung ist die seltenere Variante. Sehr wichtig ist außerdem die exakte Abgrenzung gegen Verhaltensauffälligkeiten bei Intelligenzminderung und Wahrnehmungsstörungen (z.B. auditive Wahrnehmungsstörung). Bei schlechten Leistungen in der Schule ist immer an das Vorliegen von Teilleistungsstörungen zu denken, wie v.a. die Leserechtschreibschwäche (Legasthenie). Beim reinen ADS ist alternativ ein depressives Erscheinungsbild auszuschließen. Im neurologischen Bereich ist auf eine begleitende Tic-Störung zu achten. Die Therapie ist häufig noch umstrittener als im Einzelfall die Diagnose selbst. Es konkurrieren miteinander die Verhaltenstherapie und die medikamentöse Therapie. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie spielt eine eher untergeordnete Rolle. Wirksamer ist hier noch die interventionelle Elterngesprächstherapie mit direkter Beeinflussung des familiären Systems. Unter den Verhaltenstherapien hat sich das Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Verhalten, kurz THOPP, entwickelt von Prof. Döpfner an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie in Köln einen weithin bekannten Namen gemacht. Dagegen steht die rein medikamentöse Therapie mit Methylphenidat als der bekanntesten Substanz. Aber auch Amphetamin kommt (z.B. in den USA) zur Anwendung. Beides sind Substanzen aus dem Bereich der Psychostimulantien. Psychostimulantien wirken auf die Verfügbarkeit des Neurotransmitters Dopamin (s.o.) in der menschlichen Hirnrinde, insb. im Frontalhirn. Als ein weiteres wirkungsvolles Medikament hat sich in der letzten Zeit Atomoxetin erwiesen. Diese Substanz stammt aus dem pool der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und wirkt vornehmlich auf die Noradrenalin-Rezeptoren. Diese spielen eine besondere Rolle in der Aufmerksamkeitssteuerung des Gehirns. Auch der Antrieb wird positiv beeinflusst. Beide Substanzen besitzen nicht unerhebliche Nebenwirkungen, so dass die Nutzen-Risiko-Abwägung in jedem Behandlungsfall sorgfältig vorzunehmen ist. Andere Substanzen wie z.B. Pemolin sind hauptsächlich Ersatzmittel, die selten zur Anwendung gelangen. In den Gesellschaften für Kinderheilkunde und Kinder- und Jugendpsychiatrie hat man sich in der Behandlung des ADHS inzwischen auf die generelle Empfehlung zur multimodalen Behandlung geeinigt. Multimodal heißt, dass alle Behandlungsformen in aufeinander abgestimmter Form zum Einsatz gelangen sollen. Das heißt im Speziellen, dass medikamentöse Therapie und Psychotherapie sich ergänzen müssen und nur gemeinsam ein Behandlungsoptimum erzielen können. Ist also die Diagnose zweifelsfrei gestellt und ist der Belastungsgrad für die Umwelt wie auch in rückwirkend für das Kind selbst zu groß, wird eine Art Therapievertrag geschlossen, in dem genau festgelegt wird, wie vorzugehen ist. Es macht Sinn, die Wirksamkeit der Medikamente zunächst eine Zeitlang gegen ein Scheinmedikament zu testen. Es macht auch Sinn, die medikamentöse Therapie auf den jeweiligen Tagesbedarf abzustimmen und z.B. in klar als Freizeit definierten Zeiten abzusetzen. Die Wirkung der Therapie incl. der potenziellen Nebenwirkungen ist genau zu überwachen. Bei der Behandlung dürfen die psychischen Begleiterkrankungen nicht außer Acht gelassen werden. Insbesondere bei den das ADHS begleitenden aggressiv-oppositionellen Verhaltensstörungen (s.o., deutlich mehr als die Hälfte der Fälle) hat sich die Doppeltherapie von Medikament und Verhaltenstherapie der alleinigen medikamentösen Therapie als deutlich überlegen erwiesen.

von Dr. med. Rüdiger Posth am 11.08.2006



Antwort auf: Störungsbild ADHS

Liebe Eltern, ich habe mir vorgenommen, in der nächsten Zeit die wichtigsten und bekanntesten Störungsbilder im Rahmen der geistig-seelischen Entwicklung des Kindes in kurzen Artikeln vorzustellen und zu besprechen. Dabei soll es mir nicht so sehr darauf ankommen, individuelle Verläufe zur Sprache zu bringen, als vielmehr den Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu den einzelnen Störungsbildern und die derzeitige Vorgehensweise in der Kinder- und Jugendpsychiatrie wiederzugeben. Das allgemeine Interesse für solche Informationen wird bei Ihnen sicher vorliegen, obwohl die allermeisten der hier im Form besprochenen Kinder, also Ihre Kinder, sicher nie mit der Disziplin der Kinder- und Jugendpsychiatrie zu tun haben werden. Solche Verläufe zu verhindern, soweit mit interventionellen, d.h. beeinflussenden Elterngesprächen möglich, ist die Absicht dieses Forums. Dieses Vorgehen entspricht der Primärprävention. Selbstverständlich ist Ihnen wie mir klar, daß eine solche weitestgehend anonyme Beratung ohnehin nur ein erster, therapeutischer Ansatz für eine Verbesserung der als problematisch geschilderten Situation sein kann. Aber hier und da klingt bei Ihren inzwischen in die Zigtausende gehenden Mails durch, daß sich eine Entwicklung im Einzelfall anbahnen könnte, die vielleicht doch einmal kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung notwendig werden lassen könnte. Dazu kommen die vielen Grenzfälle, von denen man jetzt oder vielleicht auch nie ganz genau weiß, ob irgendeine Form der Psychotherapien nötig ist oder nicht. Für alle diese Fälle ist die Serie gedacht, die einen möglichst objektiven Aufschluß über die einzelenen kinder- und jugendpsychiatrischen Störungsbilder geben soll. Auf diesem Weg soll gleichzeitig auch für Verständnis dafür geworben werden, daß Kinder-und Jugendpsychiatrie keine medizinisch-psychologische Disziplin ist, um die grundsätzlich ein riesig großer Bogen zu machen ist und die es immer und unbedingt zu vermeiden gilt. Die geistig-seelische Behandlung von Kindern hat denselben Stellenwert wie die köperliche, vertreten durch die Kinderheilkunde. Aber ihr haftet wie der Psychiatrie überhaupt der Makel des Nutzlosen und der gesellschaftlich schlechten Beleumundung an. Diese Auffassung über die Psychiatrie gehört, streng genommen, ins vorletzte Jahrhundert und sollte heutzutage überwunden sein. Sie hängt noch mit der in der Gesellschaft verbreiteten dualistischen Vorstellung von Körper und Geist zusammen, wobei der Körper generell zugänglich, materiell und damit therapierbar ist, die Seele und der Geist aber unzugänglich, immateriell und letztlich unerreichbar. Dieses vor Jahrhunderten von Decartes in der Zeit der Aufklärung geschaffene Menschenbild muß heutzutage als überholt gelten. Zwar sind Seele und Geist auch mit den Methoden der modernen Wissenschaft weiterhin schwer zu fassende Phänomene des Erscheinungsbild Mensch, aber es ist inzwischen klar erwiesen, daß beide Instanzen menschlicher Erscheinung ihre Anker im Körper, genauer im Gehirn des Menschen liegen haben. Die Neurowissenschaften erklären uns, wie man an diese Anker heran kommt und die Neuro-Psychiatrie zeigt uns, wie diese Anker günstig zu beeinflussen sind. Kein moderner Mensch sollte so "dumm" sein, diese Chance ungenutzt zu lassen, seine belasteten Seelen- und Geisteszustände mithilfe der aus diesen Erkenntnissen gewonnenen Methoden behandeln zu lassen. Dabei haben, genau genommen, die beeinflussende Psychotherapie und die medikamentöse Therapie heutzutage den gleichen Stellenwert, auch wenn hier verschiedene "Schulen" immer noch unterschiedliche Standpunkte vertreten. Gerade an diesem Punkt kommt vielleicht meine persönliche Einstellung besonders zu Ausdruck, die sich um Vorurteilsfreiheit bemüht und einzig die Wirksamkeit einer Therapie als Kriterium für ihre Empfehlung ansieht. Hier im Internetforum bleiben mir natürlich nur geringe Möglichkeiten, solche Empfehlungen zu realisieren. Information und Beratung sind aber die Instrumente, die auch über ein Internetforum funktionieren, und Teil solcher Information sollen die Artikel über die kinder- und jugendpsychiatrischen Störungsbilder werden. Aber haben Sie bitte Geduld mit mir, das Unternehmen kann aus zeitlichen Gründen nur in kleinen Schritten voran kommen. Das ADHS/ADS hat nun den Anfang gemacht. Ihr R.Posth

von Dr. med. Rüdiger Posth am 12.08.2006



Antwort auf: Störungsbild ADHS

PS: den einzelnen Artikeln ist das jeweilige Thema als Suchwort zugeordnet, so daß die Artikel dann im gezielten Suchlauf immer wieder anzusteuern sind.

von Dr. med. Rüdiger Posth am 12.08.2006



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