@Sternchen

Hi,

normalerweise steht genau in den Versicherungsbedingungen, ob Du vorher etwas einreichen musst. Bei meinem Versicherer muss ich nur bei Implantaten etwas vorher einreichen, ansonsten eben nach der Behandlung die Rechnung. Da musst Du bei Dir nachlesen, wie es da geregelt ist.

Nun zu den Angaben bei Deiner Versicherung.

"Denn bei Zahnersatz (einschließlich Implantate) und Inlays erhalten Sie zusammen mit der Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) immer 85% der erstattungsfähigen Aufwendungen – das ist in der Regel der Rechnungsbetrag. Ihre Eigenbeteiligung beträgt also nicht mehr als 15% der erstattungsfähigen Aufwendungen."

In den Versicherungsbedingungen sind jeweils die "erstattungsfähigen Aufwendungen" definiert. Die Versicherung akzeptiert dadurch die Kosten für bestimmte Zahnbehandlungen bis zu einem definierten Höchstsatz. Liegen die Kosten aber vielleicht darüber, weil der Eingriff sehr kompliziert war, dann wird nicht der gesamte Betrag erstattet, sondern nur eben bis zu dem Höchstsatz - oft ist das maximal das 3,5fache

Auf dem HKP gibt der Arzt diesen Faktor auch schon an.

vereinfachtes Beispiel:

-> eine neue Krone
-> Kosten 1000 Euro
-> Festzuschuß GKV 500 Euro

Hier liegt eine "Regelleistung" vor, also keine besonderen Schwierigkeiten bei der Kronenversorgung. In diesem Fall sind die erstattungsfähigen Aufwendungen gleich dem Rechnungsbetrag = 1000 EURO. Die Zusatzversicherung würde 85% von 1.000 EUR, abzüglich des Festzuschusses zahlen = 350 EUR.
->
350 EUR Leistung Zusatzversicherung
500 EUR Festzuschuss GKV
150 EUR Eigenanteil
1.000 EUR Rechnungsbetrag

Beispiel 2:
gleiches wie oben, nur die Kronenversorgung hat Probleme gemacht und der Arzt rechnet den 5-fachen Satz ab - akzeptiert wird aber nur maximal der 3,5-fache Satz:

-> eine neue Krone
-> eigentliche Kosten 1000 Euro, aber aufgrund Probleme wird das 5-fache angesetzt = 5000 Euro
-> Festzuschuß GKV 500 Euro (die gehen nur von einer Regelversorgung aus)
-> Zusatzversicherer akzeptiert nur maximal das 3,5-fache = 3500 Euro

daraus ergibt sich folgende Berechnung des Eigenanteils:

2475 EUR Leistung Zusatzversicherung (85 % von 3500 abzgl. 500 Festzuschuss)
500 EUR Festzuschuss GKV
2025 EUR Eigenanteil
5.000 EUR Rechnungsbetrag

Hilft das?